MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN IMUNISASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi
 PUSKESMAS…........
Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Nama Puskesmas

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal Frekuensi

No
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan

9
 10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

No Nama NIK
 Format Pendataan Sas

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
dataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Us

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
(Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI BPJS Non PBI
komorbidnya) (centang)
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
RS
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS
Non Anggota Pemerinta
Pembantu n Kesehatan Swasta Swasta
h
Bergerak
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan dan
petugas lainnya sebagai sasaran
imunisasi COVID-19
Nama
Kode
No. Fasyanke Alamat No. telpon
Faskes
s Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga
Kesehatan Non Kesehatan
KERJA PUSKESMAS
N IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat

berperan dalam pelaksanaan
imunisasi COVID-19 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
Jumlah nakes
Jumlah atau petugas Jumlah Lemari
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi
nakes lain untuk Es Vaksin
Vaksinato Lemari Es Vaccine Vaccine
untuk membantu (Vaccine
r Vaksin Carrier Carrier
skrining pelayanan Refrigerator)
imunisasi
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 0 0
Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

Sasaran Usia 18-59 tahun

Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun
Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
 Pekerjaan

Administrator
Pemerintahan
Lainnya
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun dengan
Komorbid
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

0
18-59 Tahun tanpa
Komorbid

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS PBI

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI
Kepesertaan BPJS

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Non
Peserta BPJS
 Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

1 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0!
14 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0!
16 0 #DIV/0! #DIV/0!
17 0 #DIV/0! #DIV/0!
18 0 #DIV/0! #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Pos Pelayanan
per Hari Tenaga yang dibutuhkan per hari Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi
Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari
Jumlah nakes non vaksinator yg

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

Jumlah pos imunisasi per hari
per hari per pos (fasyankes)

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

dibutuhkan per hari

Safety Box (2,5 L)

Safety Box (5 L)
pemberian/IP
dan 2 kader)

dan 2 kader)

dan 2 kader)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
 AYA
Form KIPI

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Logistik Imunisasi
Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
handscoen (jika ada)

Masker Medis (wajib)

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Face Shield (jika ada)

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Apron (jika ada)

###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai
Kebutuhan)
Kebut. Logistik PPI

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator

Jumlah Vaccine Refrigerator yang

berfungsi baik

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

Tambahan
tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier

Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

Jumlah dan kondisi cold chain yang
 0 ### ### ###
0 ### ### ###
0 0 0 ### ### ### 0 0 0 0 0 0 0 0
 d chain yang
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
0 0 0
 Format Penyusunan Jadwa

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
Nama Nama Penanggung
No. pembantu, puskesmas
Desa/Kelurahan Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit,
Klinik dsb)
Pusk A Kepala Puskesmas

Desa A
Pusk B
Klinik X

Klinik Y
sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator

1. …...
2. …...
3…......
Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Dosis 1 Dosis 2
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)