Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blanko Data Sasaran Copid APARAT DESA CIKEUSAL

    Diunggah oleh

    Fajar Yanuar Gianto
    12 tayangan12 halaman

    Judul Asli

    blanko data sasaran copid APARAT DESA CIKEUSAL.xlsx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan12 halaman

    Blanko Data Sasaran Copid APARAT DESA CIKEUSAL

    Diunggah oleh

    Fajar Yanuar Gianto

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 12

    Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Usia 18-30 Tahun)

    Nama Puskesmas : Cimahi Nama Intansi : UPTD Puskesmas Cimahi


    Kabupaten/Kota : Kuningan
    Provinsi : Jawa Barat
    Bulan/Tahun : November 2020

    Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

    Jenis
    No Nama NIK Kelamin Tanggal Lahir Alamat No. Hp No
    (L/P)
    Petugas Medis
    Petugas pelayanan
    dan Non Medis di
    publik yang Administrator
    Fasilitas Lainnya Tidak Bekerja
    berhadapan langsung Pemerintahan
    Pelayanan
    dengan masyarakat
    Kesehatan
    Komorbid (Hipertensi/Diabetes/Penyakit
    Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat pelayanannya,
    Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit Paru Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai) Tgl Pemberian Imunisasi
    pada kolom yang sesuai)
    Kronis/lainnya)

    Ket

    Puskesmas
    Ada (sebutkan Tidak Ada Pusk/Pusk Keliling/Pelayan FKTP
    komorbidnya) (centang)
    BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
    Pembantu an Kesehatan Swasta
    RS Pemerintah RS Swasta Dosis ke 1 Dosis ke 2
    Bergerak
    Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Usia 31-45 Tahun)

    Nama Puskesmas : Cimahi Nama Intansi : UPTD Puskesmas Cimahi


    Kabupaten/Kota : Kuningan
    Provinsi : Jawa Barat
    Bulan/Tahun : November 2020

    Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

    Jenis
    No Nama NIK Kelamin Tanggal Lahir Alamat No. Hp No
    (L/P)
    Petugas Medis
    Petugas pelayanan
    dan Non Medis di
    publik yang Administrator
    Fasilitas Lainnya Tidak Bekerja
    berhadapan langsung Pemerintahan
    Pelayanan
    dengan masyarakat
    Kesehatan

    1 MULYA 3208243112800002 L √ Dusun Kaliwon 01/02


    2 IMAN HERMAWAN 3208242705900001 L 5/27/1990 √
    3 RIO SARWONO L √
    4 ASEP NURKHOLIS L √
    5 MAMAN HARUMAN L √
    6 NOURMAN AJI AWALUDIN L √
    7 DARNA L √
    8 UCA CARSA L √
    9 H.WAKYU IRWANTO L √
    Komorbid (Hipertensi/Diabetes/Penyakit
    Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat pelayanannya,
    Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit Paru Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai) Tgl Pemberian Imunisasi
    pada kolom yang sesuai)
    Kronis/lainnya)

    Ket

    Puskesmas
    Ada (sebutkan Tidak Ada Pusk/Pusk Keliling/Pelayan FKTP
    komorbidnya) (centang)
    BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
    Pembantu an Kesehatan Swasta
    RS Pemerintah RS Swasta Dosis ke 1 Dosis ke 2
    Bergerak

    √ √ √
    √ √ √
    √ √ √
    √ √ √
    √ √ √
    √ √ √

    √ √ √
    √ √ √

    √ √ √
    Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Usia 46-59 Tahun)

    Nama Puskesmas : Cimahi Nama Intansi : UPTD Puskesmas Cimahi


    Kabupaten/Kota : Kuningan
    Provinsi : Jawa Barat
    Bulan/Tahun : November 2020

    Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

    Jenis
    No Nama NIK Kelamin Tanggal Lahir Alamat No. Hp No
    (L/P)
    Petugas Medis
    Petugas pelayanan
    dan Non Medis di
    publik yang Administrator
    Fasilitas Lainnya Tidak Bekerja
    berhadapan langsung Pemerintahan
    Pelayanan
    dengan masyarakat
    Kesehatan
    Komorbid (Hipertensi/Diabetes/Penyakit
    Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat pelayanannya,
    Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit Paru Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai) Tgl Pemberian Imunisasi
    pada kolom yang sesuai)
    Kronis/lainnya)

    Ket

    Puskesmas
    Ada (sebutkan Tidak Ada Pusk/Pusk Keliling/Pelayan FKTP
    komorbidnya) (centang)
    BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
    Pembantu an Kesehatan Swasta
    RS Pemerintah RS Swasta Dosis ke 1 Dosis ke 2
    Bergerak

    Anda mungkin juga menyukai