ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT MENDAPATKAN

PUSKESMAS: BAKAUHENI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UMUR
NO NO REGISTER NAMA P/L NIK NO. KARTU KELUARGA
(Tahun)

1 0000030/01 DINA MAULINA P 28 187109508940006 1871090318150009

2 0000031/01 TOTIB L 65 1801210307570001 8204072205120002

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Ka. Puskesmas

Ns. Zimmer F. Marpaung M.K.M

NIP.19760929 199502 1 001

WA (ODGJ) BERAT MENDAPATKAN PELAYANAN
Bulan : MEI
Tahun : 2022

TATA LAKSANA
ALAMAT DIAGNOSA
OBAT YANG DIBERIKAN EDUKASI RUJUKAN

Simpang Tiga F20 CP2, HALOPERINOL, THP v

Semanak F20 CP2, HALOPERINOL, THP v

Pengelola Program

Suriyati,Amd.Kep

NIP . 19780107 201001 2 009

DATA KASUS PASUNG
PUSKESMAS:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:

Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Jiwa Diagnosis Masalah/ Penyakit Tahun Awal
Kelamin Keperawatan Fisik Sakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 30/bkh/02 Hamdani L 14-07-1980 Hatta F,20 2010

Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak

Kolom 8: Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut

Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.

Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa

Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
 Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Pasung Alasan Pemasungan
Pengobatan Kesehatan (13) pemasungan (17)

(11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak
kekerasan

Rsj V 2020
gnosis Puskesmas.

lnya ketika orang tua bekerja, dll)

sien, atau lainnya

sosial (bisa lebih dari satu)

n blok diberi warna merah sebagai perhatian
emasungan lagi dan dilepaskan.
Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang
(17) Melepaskan

Perilaku kacau Lainnya (18) (19)

yang bisa
membahayakan
pasien

ingin
menyelakai
 Bulan : APRIL

Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana Pemasungan

(20) (21) Kembali &
Tanggal

PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Keluarga Edukasi Rehabilitasi (22)
Masyarakat Psikososial

v v v v v awal 2020
 Puskesmas Bakauheni
Jumlah Desa
Jumlah Penduduk Bulan MEI
Kabupaten / Kota Lampung Selatan Tahun 2 0 2 2
Provinsi Lampung

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

Jumlah Penderita
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th Total
No Jenis Penyakit TOTAL
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0801 / F00 Demensia 0 0 0 0 0

0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA 0 0 0 0 0

0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain 2 1 1 14 4 1 6 2 1 1 22 7 31

0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut 2 1 3 0 0 0 3

0806 / F32 Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

0807 / F40 Gangguan Neurotik / Ansietas 2 0 2 0 0 2

F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

F51 Insomnia 1 4 1 4 0 0 5

F60 Gangguan Kepribadian dan Prilaku 0 0 0 0 0

0808 / F70 Retardasi Mental 2 2 2 2 0 0 4

Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan 0 0 0 0 0

0809 / F80-90
Remaja dan Perkembangan

Percobaan Bunuh Diri 0 0 0 0 0

Jumlah Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 4 4 14 4 1 3 6 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 9 22 7 45

Mengetahui, Yang Melapor,

Kepala Puskesmas Bakauheni

Ns. Zimmer F. Marpaung M.K.M Suriyati,Amd.Kep

NIP.19760929 199502 1 001 NIP . 19780107 201001 2 009
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK

Puskesmas : Bakauheni
Kab/Kota : Lampung Selatan
Provinsi: Lampung

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penduduk yg dideteksi dini

GME > 15 tahun)
SDQ* SRQ 20
15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
35 Peserta sosialisasi peserta BIAN 35 Orang
Di Desa Kelawi

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud
adalah promosi kesehatan,
dan/atau prevensi, dan/ atau
konseling, dan/atau
penanganan awal, dan/atau
penanganan lanjutan
GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan : MEI
Tahun : 2022

Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**

Persentase Penderita
Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point >6) GME yg mendapat
borderline/abnormal
layanan
15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
9 Orang 25%
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Bakauheni
Kab/Kota : Lampung Selatan
Provinsi: Lampung

Skrining ASSIST
Jumlah Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Risiko
No Penduduk Jumlah Risiko Sedang Jumlah Risiko Tinggi
Rendah Rujukan Assist
di Skrining
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
NIHIL
RAN
GUNA NAPZA

Bulan : APRIL
Tahun : 2022

Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab

Jumlah Rehab Pidana
Pembantaran
Non Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr