PUSKESMAS: ………………………………………………..
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UMUR
NO NO REGISTER NAMA P/L NIK NO. KARTU KELUARGA
(Tahun)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Ka. Puskesmas
WA (ODGJ) BERAT MENDAPATKAN PELAYANAN
TATA LAKSANA
ALAMAT DIAGNOSA
OBAT YANG DIBERIKAN EDUKASI RUJUKAN
Pengelola Program
DATA KASUS PASUNG
PUSKESMAS:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Jiwa Diagnosis Masalah/ Penyakit Tahun Awal
Kelamin Keperawatan Fisik Sakit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak
Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.
(11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak
kekerasan
gnosis Puskesmas.
PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Keluarga Edukasi Rehabilitasi (22)
Masyarakat Psikososial
Puskesmas
Jumlah Desa
Jumlah Penduduk Bulan
Kabupaten / Kota ............. Tahun
Provinsi Lampung
Jumlah Penderita
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th
No Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
F51 Insomnia
Jumlah Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas………..
.......................
NIP. . . . . .
2 0 2 1
> 70 Th Total
TOTAL
B L B L
P L P L P L P
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Yang Melapor,
.................
NIP . . . . . . . . .
PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK
Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:
Bulan :
Tahun :
Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:
Skrining ASSIST
Jumlah Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Risiko
No Penduduk Jumlah Risiko Sedang Jumlah Risiko Tinggi
Rendah Rujukan Assist
di Skrining
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
RAN
GUNA NAPZA
Bulan :
Tahun :