Formulir Hasil Pengukuran Antropometri Dan Faktor Penyulit Pada Anak Balita

Tanggal : Kecamatan :
Nama posko : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Provinsi :
No Nama Nama Jenis Tanggal Umur Antropometri Klinis Faktor Penyulit
Kepala Balita Kelamin Lahir (Bula Gizi
Keluarga (tgl-bln- n) Buruk
L P LILA Kategori BB PB BB/PB Diare ISPA Campak Malaria Lain-lain
thn)
(cm) LILA (kg) Atau atau
TB BB/TB
(cm)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
1
2
3
4
5
Jumlah
Penanggung Jawab, Petugas,

.................................................. …………………………..