PENCATATAN PEMBERIAN VITAMIN A TERINTEGRASI PEMBERIAN OBAT CACING

BULAN AGUSTUS TAHUN 2018

KOTA BANDUNG - JAWA BARAT

1 Kecamatan : Sukajadi
2 Kelurahan : ……………………..
3 Puskesmas : Sukawarna
4 Nama Posyandu : ……………………..
5 Jml Balita yang ada : ……………………..
6 Jml Balita ditimbang : ……………………..
7 Tgl Penimbangan : ……………………..

Status
Keluarga Tanggal Berat Tinggi
Nama Alamat Jenis Kel
No Nama Anak (Gakin / Lahir Badan Badan
Orang Tua RT/RW (L/P)
Non (tgl/bln/th) (Kg) (Cm)
Gakin)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah yg diterima Jumlah sisa

Kapsul Vit A Biru : Kapsul Vit A Biru
Kapsul Vit A Merah : Kapsul Vit A Merah
Obat Cacing : Obat Cacing

Bandung, …………...……………. 2018

Kader Posyandu

........................................................
CACING

VIT A
Obat Cacing

Umur
MERAH

Ket
BIRU

(bulan)

10 11 12 13 14
 …………...……………. 2018

.........................................