IDENTITAS

ANAK AYAH IBU

Nama
Anak Ke
Nomor Akta Kelahiran
NIK
Tempat Tanggal Lahir
Golongan Darah
Pendidikan
Pekerjaan
Pendapatan Per Bulan
Jenis KB
Riwayat Penyakit Orang
serumah

Riwayat Merokok

Jumlah Anak
Jumlah Anggota Keluarga
Alamat
Telepon/HP
Email/Media Sosial

Status Gizi
Tanggal Periksa Umur BB TB/PB
BB/U TB/U TB/BB

CEKLIST PEMERIKSAAN TERPADU

Loket Pendaftaran

(........................................)
Dokter Umum Dokter Gigi

(........................................) (........................................)

KIA Gizi

(........................................) (........................................)

Kesehatan Lingkungan Promkes

(........................................) (........................................)
 KONSELING GIZI

I RIWAYAT PENDERITA
1. Nama Balita
2. Anak Keberapa
3. Jenis Kelamin
4. Tanggal Lahir Umur sekarang :
5. BB Lahir
PB Lahir
Lingkar Kepala Lahir
6. Gakin/Non Gakin Punya Kartu/Tdk :
7. ASI Eksklusif (Ya/Tdk)
8. Umur berapa ASI dihentikan Alasan dihentikan :
9. Buku KIA (Ada/Tdk)
10. Mulai umur berapa diberi MP ASI
11. Status Imunisasi (Lengkap/tdk)
12. Penolong Persalinan
13. Apakah anak rutin dibawa ke posy
14. Apakah pernah diberikan obat
cacing
15. Bagaimana pola makan anak
16. Apakah ada pantangan makan
17. Alasan pantang makan
18. BB/TB Sekarang
19. BB/TB 3 bulan terakhir
II RIWAYAT PENYAKIT PENDERITA
1. Penyakit penyerta sekarang
2. Apakah pernah di rawat di Pusk/RS Sebutkan Pusk/RS:
3. Sebutkan penyakit yang pernah diderita mulai lahir sampai sekarang
-
-
-
-
-
-
III POLA KONSUMSI
1. Sebutkan pola makan keluarga
sehari-hari
a. Bahan makanan pokok Perhari
b. Lauk hewani
c. Lauk nabati
d. Sayur
e. Buah
f. Snack (sebutkan jenisnya)
2. Apakah ada indikasi perubahan
pola makan dari biasanya (di
Semula Sekarang
lingkungan posyandu
penderita)
a. Frekuensi makan
b. Bahan makanan pokok
 c. Jumlah yang dimasak
d. Kualitas lauk
e. Perkembangan D/S
f. Perkembangan N/D
g. Perkembangan Stunting
h. Kesimpulan

TMS : Tidak Memenuhi Syarat Pelaksana Gizi

MS : Memenuhi Syarat

………………………….

TB / Status Gizi Terapi

Tgl BB LK TTD /
No PB LILA PMT Keterangan
Periksa (Kg) (cm) BB/U TB/U TB/BB ZINK Konseling PARAF
(cm) Biskuit

Ringkasan Pelayanan Gizi (dibuat 6 halaman)

 Tanggal
Tanggal
Pemeriksaan, Keluhan, Pemeriksaan, Tindakan
Kembali
Paraf