KARTU KUNJUNGAN RUMAH

PENDERITA DIARE BALITA

NAMA BALITA : TANGGAL BEROBAT:

USIA BALITA : bulan USIA IBU : tahun
NAMA ORANG TUA : PEKERJAAN IBU : TIDAK BEKERJA / PNS / BUMN /
WIRASWASTA ALAMAT : / KARYAWAN SWASTA/ LAIN-LAIN
PENDIDIKAN IBU : SD / SMP / SMA /D3 / S1 KE ATAS
DERAJAT DEHIDRASI : TANPA DEHIDRASI - RINGAN/SEDANG - BERAT

Kunjungan I - HARI KE-4 Kunjungan II - HARI KE-7 Kunjungan III - HARI KE-10
(Menggambarkan Kondisi (Menggambarkan Kondisi (Menggambarkan Kondisi
No Anamnesa dan Pemeriksaan hari ke 1-4) hari ke 5-7) hari ke 8-10)
Tanggal Tanggal Tanggal
Apakah anak masih diare?
1 Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
(Jika tidak, langsung No. 2C)
a. Jika ya, sudah berapa kali anak buang air besar?
………….kali ………….kali ………….kali
(Frekuensi buang air besar saat hari kunjungan)
b. Cek tanda dehidrasi
• Gelisah/rewel Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
2 • Mata cekung Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
• Haus Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
• Cubitan di perut kembali lambat Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
c. Jika tidak, hari ke berapa diare berhenti (dihitung dari
………..hari ………..hari ………..hari
kunjungan awal ke Puskesmas)
Apakah balita meminum oralit?
3 Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
(Jika tidak, langsung no. 5B)
Berapa banyak oralit yang dihabiskan dalam sekali minum? a. 1 gelas c. 1/4 gelas a. 1 gelas c. 1/4 gelas a. 1 gelas c. 1/4 gelas
4
(lingkari salah satu jawaban) b. 1/2 gelas d. < 1/4 gelas b. 1/2 gelas d. < 1/4 gelas b. 1/2 gelas d. < 1/4 gelas
a. Selama berapa hari anak diberikan oralit) ………..hari ………..hari ………..hari
5 b. Berapa sachet oralit yang tersisa? Sisa oralit...........Sachet Sisa oralit...........Sachet Sisa oralit...........Sachet
Apakah balita meminum zinc?
6 Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
(Jika tidak langsung no.7B)
Apakah balita meminum zinc setiap hari? Sisa zinc...................tablet Sisa zinc...................tablet Sisa zinc...................tablet
a. Jika ya, berapa zinc yang tersisa?
7 b. Jika tidak, alasan (sebutkan)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
*Jawaban (Ya/Tidak) lingkari salah satu jawaban dan jawaban pilihan ganda lingkari salah satu jawaban yang sesuai

SANITASI
Penderita buang air besar : Kakus Pantai Sawah Empang Sungai Lain-lain (...........................)
Keadaan kakus : Memenuhi syarat kesehatan Tidak memenuhi syarat kesehatan
Sumber air minum : Ledeng Sungai Sumur gali Air hujan Lain-lain (...........................)

KONSELING
Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III
KONSELING YANG DIBERIKAN (berikan tanda √) (berikan tanda √) (berikan tanda √)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
a. PHBS
b. Anjuran untuk meneruskan ASI/Makanan
c. Manfaat minum zinc sampai 10 hari
d. Kapan balita harus dibawa kembali ke puskesmas
e. Lain-lain (sebutkan) …………………………………………..

TANDA TANGAN KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II KUNJUNGAN III

Tanda Tangan Orang
Tua/Pengasuh
Tanda Tangan Petugas Kesehatan

Pemantauan Diare Berulang Tanggal

(dihitung 2-3 bulan dari tanggal kunjungan berobat Kunjungan
diare)
Apakah anak pernah menderita diare dalam 2-3 bulan
terakhir? Ya/Tidak