KARTU KENDALI SKRINING SISWA KARTU KENDALI SKRINING SISWA KARTU KENDALI SKRINING SISWA

Nama : Nama : Nama :

Kelas : Kelas : Kelas :
Sekolah : Sekolah: Sekolah :
Umur :…….. tahun TB:……..Cm BB :……..kg Umur :…….. tahun TB:……..Cm BB :……..kg Umur :…….. tahun TB:……..Cm BB :……..kg
Suhu:………… Lingkar Perut :………cm Suhu:…………. Lingkar Perut :………cm Suhu:…………. Lingkar Perut :………cm
Keluhan saat ini :………………………………………… Keluhan saat ini :………………………………………… Keluhan saat ini :…………………………………………
1. Gigi 1. Gigi 1. Gigi
Gigi lubang (ya/tidak) Gigi lubang (ya/tidak) Gigi lubang (ya/tidak)
Periksa ke dokter gigi ya……………/ tidak Periksa ke dokter gigi ya……………/ tidak Periksa ke dokter gigi ya……………/ tidak
Gosok gigi…………….Kali/hari Gosok gigi…………….Kali/hari Gosok gigi…………….Kali/hari
Rujuk ya / Tidak Rujuk ya / Tidak Rujuk ya / Tidak

2. Telinga 2. Telinga 2. Telinga

Serumen kiri…………kanan…….. Serumen kiri…………kanan…….. Serumen kiri…………kanan……..
Respon panggilan ( baik/tidak) Respon panggilan ( baik/tidak) Respon panggilan ( baik/tidak)
Rujuk Ya/Tidak Rujuk Ya/Tidak Rujuk Ya/Tidak

3. Mata 3. Mata 3. Mata

Visus Kiri (OD)……………… Kanan(OS)………….. Visus Kiri (OD)……………… Kanan(OS)………….. Visus Kiri (OD)……………… Kanan(OS)…………..
Gangguan Warna ya/tidak Gangguan Warna ya/tidak Gangguan Warna ya/tidak
Anemia Ya/Tidak Anemia Ya/Tidak Anemia Ya/Tidak
Ket : Ket : Ket :
Rujuk Ya/tidak Rujuk Ya/tidak Rujuk Ya/tidak

4. Metode pembelajaran 4. Metode pembelajaran 4. Metode pembelajaran

Audio / Mendengar ( ya/tidak ) Audio / Mendengar ( ya/tidak ) Audio / Mendengar ( ya/tidak )
Visual /Melihat (ya/tidak ) Visual /Melihat (ya/tidak ) Visual /Melihat (ya/tidak )
Kinestetik:…………. Kinestetik:…………. Kinestetik:………….

5. Ada alergi ya……………../tidak 5. Ada alergi ya……………../tidak 5. Ada alergi ya……………../tidak

Riwayat Imunisasi SD (1,2,5,6 )
Riwayat imunisasi dasar (lengkap/tidak)
Riwayat pernah pingsan (ya /tidak)
Riwayat Rawat inap RS (ya…………….. /tidak )
Riwayat sakit pada keluarga (ya………. /tidak)
Riwayat Imunisasi SD (1,2,5,6 )
Riwayat imunisasi dasar (lengkap/tidak)
Riwayat pernah pingsan (ya /tidak)
Riwayat Rawat inap RS (ya…………….. /tidak )
Riwayat sakit pada keluarga (ya………. /tidak)
Riwayat Imunisasi SD (1,2,5,6 )
Riwayat imunisasi dasar (lengkap/tidak)
Riwayat pernah pingsan (ya /tidak)
Riwayat Rawat inap RS (ya…………….. /tidak )
Riwayat sakit pada keluarga (ya………. /tidak)