KUESIONER INVESTIGASI KERACUNAN MAKANAN

I. IDENTITAS PRIBADI
NAMA :……………………………………………………………………………………………………
UMUR :……………………………………………………………………………………………………
JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT :JL..………………………………………………………………………………………………
RT/RW :……….. NO. RUMAH:…………….
KELURAHAN :……………………………………..
KECAMATAN :……………………………………..
II. MENGALAMI GEJALA SAKIT……………………….YA / TIDAK
III. RIWAYAT KEJADIAN
HARI :…………………………………………………………………………………………………
TANGGAL :…………………………………………………………………………………………………
JAM BERAPA MAKAN :…………………………………………………………………………………………………
JAM BERAPA TIMBUL GEJALA/SAKIT SETELAH MAKAN :………………………………………………………..
IV. GEJALA DAN KELUHAN YANG TIMBUL (lingkari yg sesuai)
APA GEJALA YANG DIRASAKAN : PUSING : YA/TIDAK
MUNTAH : YA/TIDAK
MENCRET : YA/TIDAK
MUAL : YA/TIDAK
SAKIT PERUT : YA/TIDAK
DEMAM : YA/TIDAK
SESAK NAFAS : YA/TIDAK
GATAL : YA/TIDAK
KULIT MERAH : YA/TIDAK
KEMBUNG : YA/TIDAK
DLL, SEBUTKAN :
V. JENIS MAKANAN YANG DIKONSUMSI
SEBUTKAN JENIS MAKANAN YANG TERSEDIA, APAKAH DIMAKAN?:
1. ………………………………..ya / tidak
2. ………………………………..ya / tidak
3. ………………………………..ya / tidak
4. ………………………………..ya / tidak
5. ………………………………..ya / tidak
6. ………………………………..ya / tidak
7. …………………………………ya / tidak
8. …………………………………ya / tidak
Apakah diantara jenis makanan yg dimakan tersebut ada yg terasa basi / aneh?
Sebutkan:…………………………………………………………………….
VI. RIWAYAT PENGOBATAN
TINDAKAN PENGOBATAN YANG SUDAH DILAKUKAN
A. MINUM OBAT SENDIRI : YA/TIDAK
B. BEROBAT KE POSKO : YA/TIDAK
C. BEROBAT KE PUSKESMAS : YA/TIDAK
D. BEROBAT KE RUMAH SAKIT : YA/TIDAK
E. TIDAK BEROBAT : YA/TIDAK