Assalamu’alaikum Wr. Wb
Saya mahasiswa Universitas Muslim Indonesia Fakultas Kesehatan
Masyarakat Program Studi Kesehatan Masyarakat Peminatan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) sedang melakukan penelitian. Hasil penelitian ini
merupakan tugas akhir dari peneliti untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan
Masyarakat (SKM).
Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon dengan segala kerendahan
hati agar kiranya Bapak/Saudara bersedia meluangkan waktunya untuk mengisi
pertanyaan berikut. Kejujuran Bapak/Saudara dalam menjawab pertanyaan sangat
saya hargai. Jawaban yang Bapak berikan akan saya jamin kerahasiaannya.
Pengisian kuesioner ini tidak akan berpengaruh terhadap pekerjaan Bapak/Saudara.
Ucapan terimakasih yang sebesarnya saya ucapkan atas bantuan dan
partisipasi Bapak/Saudara dalam mengisi kuesioner ini.
Petunjuk Pengisian :
1. Isilah kuesioner penelitian ini sesuai dengan kondisi anda.
2. Bacalah setiap pertanyaan secara seksama.
3. Beri tanda silang ( X ) pada jawaban yang paling sesuai dengan kondisi anda.
4. Mohon semua pertanyaan dijawab dengan lengkap.
5. Kejujuran anda menjawab kuesioner ini, sangat saya harapkan.
No Responden:
A. Karakteristik Responden
1. Nama Responden :
2. Umur Responden :
3. Alamat Responden :
4. Nomor Hp :
B. Kebiasaan Merokok
Pertanyaan atau Pernyataan Kode diisi
oleh peneliti
1. Apakah anda pernah merokok ? B1 ( )
a. Ya b. Pernah (sudah berhenti merokok) c. Tidak
2. Berapa batang rokok yang anda habiskan setiap minggu ? B2 ( )
_____ batang
3. Kapan terakhir kali anda merokok ? (bagi yang pernah B3 ( )
merokok)
_____ bulan
C. Sikap Kerja
Pertanyaan atau Pernyataan Kode diisi
oleh peneliti
1. Bagaimanakah sikap kerja yang dirasakan oleh pekerja ? C1 ( )
(diukur menggunakan reba)
a. Nyaman b. Tidak Nyaman
D. Masa Kerja
Pertanyaan atau Pernyataan Kode diisi
oleh peneliti
1. Kapan anda mulai bekerja sebagai buruh angkut di E1 ( )
gudang distributor semen tonasa kabupaten bone ?
_____tahun
2. Apakah anda pernah bekerja ditempat lain dengan jabatan E2 ( )
yang sama ?
a. Pernah b. Tidak Pernah
3. Berapa lama anda bekerja ditempat tersebut ? E3 ( )
_____tahun
LEMBAR KUESIONER NORIC BODY MAP
Tabel A
1. Pengukuran Leher
Pergerakan Nilai Penambahan Nilai Skor :
Fleksi 0°-20° 1 +1 Jika leher memutar
atau miring
Fleksi atau ekstensi > 20° 2
2. Pergerakan Punggung
Pergerakan Nilai Penambahan Nilai Skor :
Tegak Lurus 1 +1 Jika posisi punggung
memutar atau miring
Fleksi atau ekstensi 0°-20° 2
Fleksi 20°-60° 3
Ekstensi >20°
Fleksi > 60° 4
3. Pergerakan Kaki
Pergerakan Nilai Penambahan Nilai Skor :
Posisi kaki stabil atau 1 +1 Jika lutut ditekuk
30°-60° fleksion
tegak lurus, berdiri ,
+2 Jika lutut ditekuk
berjalan atau duduk. sebesar > 60° (tidak
dalam posisi duduk)
Posisi kaki tidak stabil atau 2
tidak tegak lurus pada
postur yang tidak stabil.
Tabel B
1. Pergerakan Lengan Atas
Pergerakan Nilai Penambahan Nilai Skor :
Ekstensi 20° 1 +1 Jika lengan abduksi
atau berputar
Fleksi 20°
+1 Jika bahu naik atau
Ekstensi > 20° 2 mengangkat
-1 Jika lengan atas
Fleksi 20°-45°
mendapat sokongan
Fleksi 45°-90° 3 atau tumpuan
Fleksi > 90° 4
2. Pergerakan Lengan Bawah
Pergerakan Nilai Skor :
Fleksi 60°-100° 1
Fleksi < 60° 2
Fleksi > 100°
3. Pergerakan Pergelangan
Pergerakan Nilai Penambahan Nilai Skor :
Fleksi atau ektensi 0°-15° 1 +1 Jika posisi
pergelangan tangan
Fleksi atau ekstensi >15° 2 berputar atau
menyimpang