FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN

TK DEVIANA, UJUNG BERUNG FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN

TK DEVIANA, UJUNG BERUNG
Nama : . :.
Usia : . Kelas: :. Nama : . :.
Usia : . Kelas: :.
Pemeriksaan Umum :
1. Tinggi Badan :.cm Pemeriksaan Umum :
2. Berat Badan :.kg 1. Tinggi Badan :.cm
2. Berat Badan :.kg
Pemeriksaan Fisik :
1. Telinga : Kotoran telinga ada/tidak Pemeriksaan Fisik :
Ada cairan/Tidak 1. Telinga : Kotoran telinga ada/tidak
2. Hidung : ada cairan/tidak Ada cairan/Tidak
3. Tenggorokan : Kemerahan/tidak 2. Hidung : ada cairan/tidak
Amandel bengkak/tidak 3. Tenggorokan : Kemerahan/tidak
4. Gigi : Bengkak/tidak , Lobang/tidak Amandel bengkak/tidak
5. Mata : Merah/Tidak , Kotoran/tidak 4. Gigi : Bengkak/tidak , Lobang/tidak
6. Pernafasan : Normal/tidak....................... 5. Mata : Merah/Tidak , Kotoran/tidak
7. Jantung : Normal/tidak 6. Pernafasan : Normal/tidak.......................
9. Lain2..................................... 7. Jantung : Normal/tidak
Saran untuk orang tua :(centang yang disarankan) 9. Lain2.....................................
o Bersihkan telinga dengan cotton bud Saran untuk orang tua :(centang yang disarankan)
o Periksakan ke dokter THT/Mata/Anak/......... o Bersihkan telinga dengan cotton bud
o Periksakan gigi anak anda ke dokter gigi o Periksakan ke dokter THT/Mata/Anak/.........
o Saran lain............................................................ o Periksakan gigi anak anda ke dokter gigi
o Saran lain............................................................

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN

TK DEVIANA, UJUNG BERUNG FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN
TK DEVIANA, UJUNG BERUNG
Nama : . :.
Usia : . Kelas: :. Nama : . :.
Usia : . Kelas: :.
Pemeriksaan Umum :
1. Tinggi Badan :.cm Pemeriksaan Umum :
2. Berat Badan :.kg 1. Tinggi Badan :.cm
2. Berat Badan :.kg
Pemeriksaan Fisik :
1. Telinga : Kotoran telinga ada/tidak Pemeriksaan Fisik :
Ada cairan/Tidak 1. Telinga : Kotoran telinga ada/tidak
2. Hidung : ada cairan/tidak Ada cairan/Tidak
3. Tenggorokan : Kemerahan/tidak 2. Hidung : ada cairan/tidak
Amandel bengkak/tidak 3. Tenggorokan : Kemerahan/tidak
4. Gigi : Bengkak/tidak , Lobang/tidak Amandel bengkak/tidak
5. Mata : Merah/Tidak , Kotoran/tidak 4. Gigi : Bengkak/tidak , Lobang/tidak
6. Pernafasan : Normal/tidak....................... 5. Mata : Merah/Tidak , Kotoran/tidak
7. Jantung : Normal/tidak 6. Pernafasan : Normal/tidak.......................
9. Lain2..................................... 7. Jantung : Normal/tidak
Saran untuk orang tua :(centang yang disarankan) 9. Lain2.....................................
o Bersihkan telinga dengan cotton bud
o Periksakan ke dokter THT/Mata/Anak/......... Saran untuk orang tua :(centang yang disarankan)
o Periksakan gigi anak anda ke dokter gigi o Bersihkan telinga dengan cotton bud
o Saran lain............................................................ o Periksakan ke dokter THT/Mata/Anak/.........
o Periksakan gigi anak anda ke dokter gigi
o Saran lain.............................................................