HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

ATAS KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS TANAH SAREAL

DENGAN SMPN 5 KOTA BOGOR

IDENTITAS PESERTA DIDIK

NAMA :………………………………L/P Kelas :…………………….........
NIK :……………………………… NISN : ...............................
TGL Lahir : ……………………………… Umur : …………………….........
Nama Orang Tua/Wali : ……………………………… Riwayat Imunisasi TT : Ya/Tidak
Golongan Darah : ……………………………… Jenis Disabilitas : …………………….........
Riwayat penyakit pada KELUARGA ... Gula/ darah tinggi/ stroke/ Riwayat penyakit pada DIRI SENDIRI ... Gula/ darah tinggi/
asthma/ kanker/ benjolan payudara stroke/ asthma/ kanker/ benjolan payudara
Merokok setiap hari ya/ tidak Olahraga jarang (<150menit/minggu) ya/ tidak
Konsumsi manis sering (>1x sehari) ya/ tidak Konsumsi sayur buah jarang (<5 porsi sehari) ya/ tidak
Konsumsi asin sering (>1x sehari) ya/ tidak Konsumsi alkohol dalam 1 bulan terakhir ya/ tidak
Konsumsi lemak sering (>1x sehari) ya/ tidak GDS ................. mg/dl
KEADAAN UMUM
Berat Badan .........Kg Tinggi Bdan: …cm Lingkar prut .....cm IMT : ……. N/K/G/KS/O TB/U (Stunting) : ………
Tekanan Darah : ......…mmHg (N/T) FrekNafas…(N/T) Denyut Nadi : .…(N/T) Pernafasan: ……X/M Suhu: ………C
Bising Jantung : ……………… Diduga Kelainan Jantung : Tidak/ Ya, Sebutkan …………… Bising Paru : ……………..
PEMERIKSAAN FISIK
Kebersihan Perorangan (PH) : Bersih / Tidak Bersih
Rambut : Normal /Kusam / Rambut Mudah Dicabut / Lainnya
Kulit : bersisik/ memar / sayatan / koreng / bekas suntikan
Kuku : Sehat / Tidak
Kepala : Konjunctiva : tidak pucat/Pucat Sklera : tidak kuning/kuning Tanda Klinis Anemia : Y/T Bola
mata : N / TN
Ketajaman Penglihatan : Mata Kanan :……. Mata Kiri.....................Normal/low vision/kebutaan
Kacamata : ya / Tidak Buta Warna :Ya/ Tidak Radang Mata : Ya/Tidak
Bibir : Normal / Kering / Pecah-pecah / Mudah Berdarah
Sudut Mulut : Normal / Luka / Pecah-pecah / Lainnya : ……………
Langit-langit : Rahang terbelah / Tidak Lidah Kotor : Ya/ Tidak
Daun Telinga : Normal / Tidak Tajam Pendengaran : Normal / ada gangguan
Kotoran Telinga : Tidak / Ya, Sebutkan : cair / lunak / liat / padat
Otitis Media : Ya / Tidak
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Gusi Radang : Ya / Tidak Gigi kotor : Ya / Tidak
Keadaan Gigi : Sehat / Karies : Lubang / tambal / Hilang / Lainya…………
PEMAKAIAN ALAT BANTU : ………………………………
KESEHATAN MENTAL
Masalah Kesehatan Mental : Ya / Tidak Perlu dirujuk / tidak dirujuk
KESEHATAN REPRODUKSI
Masalah Pubertas : Ya / Tidak
Resiko IMS : Ya / Tidak
Resiko Kekerasan Sensual : Ya / Tidak
Gangguan Menstruasi : Ya / Tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Hb……….gr% Anemia : ya / Tidak
Hasil pemeriksaan feces (telur cacing) : ya/ tidak
Pemeriksaan Garam Beryodium : Memenuhi Syarat / tidak memenuhi syarat
KESEGARAN JASMANI : Baik Sekali / Cukup/ Kurang / kurang sekali
KESIMPULAN : RUJUK :YA/TIDAK
Mengetahui
Orang Tua GURU UKS
…………….. ……………..
…………….. ……………..