STANDARD MEDICAL EXAMINATION FORM

TIM PENGUJI KESEHATAN

RSUD PAMEUNGPEUK

Atas Permintaan Instansi : ………………………………………………………………

Maksud Ujian : ………………………………………………………………
No. Hasil :

Nama (Sesuai S.K) : ………………………………………………………………

Nama kecil : …………………………………………………………P/W
NIP : ………………………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Bangsa : ………………………………………………………………
Kawin/Belum
: ……………………………………………………Orang (*)
Kawin/Janda/Duda/Anak
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………
Status Kepegawaian : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………… Telp : ……………
Alamat Kantor : ………………………………………… Telp : ……………
Pendidikan/Ijazah
tertinggi terakhir/Institusi : ………………………………………………………………
Fakultas
Universitas : ………………………………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN
(YANG HARUS DIJAWAB/DIISI OLEH YANG BERSANGKUTAN)
1. Keadaan kesehatan pada saat ini (*)
a. apakah anda saat ini menderita suatu penyakit ? Ya/Tidak
Bila ya, Jelaskan: ………………………………………………………………………...
b. sanggupkah/mampukah anda mengerjakan tugas lapangan? Ya/Tidak
Bila tidak, Jelaskan: ……………………………………………………………………...
c. sanggupkah/mampukah anda mengerjakan tugas tata usaha/adminitrasi? Ya/Tidak
Bila tidak, Jelaskan: ………………………………………………………………………

2. Riwayat kesehatan pada masa lalu (*)

 a. Pernahkah anda menderita suatu/beberapa penyakit keluhan yang tersebut dibawah ini:
Tbc Ya/Tidak Penyakit Gondok Ya/Tidak
Radang Pernapasan Ya/Tidak Kencing Manis Ya/Tidak
Asma Ya/Tidak Sakit/Polio Ya/Tidak
Alergi Ya/Tidak Lumpuh Ya/Tidak
Rematik Ya/Tidak Geger Otak Ya/Tidak
Lemah/Sakit Jantung Ya/Tidak Radang Otak Ya/Tidak
Tekanan Darah Tinggi Ya/Tidak Sakit Jiwa Ya/Tidak
Tekanan Darah Rendah Ya/Tidak Sawan Ayan/Epilepsy Ya/Tidak
Sakit Lambung “Maag” Ya/Tidak Penyakit Tulang Ya/Tidak
Sakit Kuning Ya/Tidak Penyakit Kelamin Ya/Tidak
Batu Empedu Ya/Tidak Kanker Ya/Tidak
Batu Ginjal Ya/Tidak Keluhan Lain
Sakit Ginjal Ya/Tidak
b. Pernahkah anda dirawat di rumah sakit?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Pernahkah anda mengalami operasi
Tonail (Amandel) Ya/Tidak
Usus Buntu Ya/Tidak
Kandungan Ya/Tidak
Lain-Lain Ya/Tidak

d. Khusus untuk wanita (*)

Apakah Anda Hamil Ya/Tidak
Pernahkah Anda Kegguran Ya/Tidak
Apakah Anda Mengalami Gangguan Haid Ya/Tidak

3. Riwayat kesehatan keluarga

Jenis Penyakit Hubungan Umur Bila

Keluarga Meninggal/Umur
Waktu Meninggal
Kencing manis
Sakit jiwa
Tekanan darah tinggi
Lain-lain

DEMIKIANLAH KETERANGAN DIATAS SAYA BERIKAN DENGAN

SESUNGGUHNYA DAN BERSEDIA BERTANGGUNG JAWAB BILA KEMUDIAN
KETERANGAN TIDAK BENAR.

Tanda Tangan

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN

(…………………………..)
1. STATUS SOMATICUS
a. STATUS GENERALIS (*)
(1). Penampakan Umum
Berat badan : ……………. Kg
Tinggi badan : ……………. Cm
Kesadaran : menurun/terganggu/normal/
Habitus : piknis/asthenis/athletis

(2). Tekanan Darah :

Sistolik : …………….. mmHg, Diastolic : ……………… mmHg
Nadi : …………….. x / menit
Kelainan Nadi : …………….. x / menit
Respirasi : …………….. x / menit

(3). Kulit
Kelainan kulit : ada/tidak (bila ada jelaskan)
………………………………………………………………………………
(4). Kelenjar Getah Bening membesar/tidak
Leher membesar/tidak
Ketiak membesar/tidak
Lipat paha membesar/tidak
Lain-lain membesar/tidak

b. STATUS LOCALIS
(1). Kepala : Kecil/sedang/besar
Ukuran kepala
(a). Mata : Sklera……………………………………………………………..
Konjungtiva………………………………………………………

(b). Telinga
Tes Pendengaran ………………………………………………. baik/tidak
Kelainan lain ……………………..…………………………..…. ada/tidak

(c). Hidung
Pembauan …………………..…………………………………... baik/tidak
Kelainan suara …………...……...……………………………… baik/tidak

(d). Gigi dan Mulut

 8 7 6 5 4 3 2 1 : 1 2 3 4 5 6 7 8
Gigi :
8 7 6 5 4 3 2 1 : 1 2 3 4 5 6 7 8
- Karies
- Lepas
- Tanggal
……………………………………………………………………………

(2). Leher
Pembesaran kelenjar gondok……………………………………....…ada/tidak
Bila membesar ukuran………………………………………………………….
Tekanan vena jugularis……………………………………….normal/meninggi

(3). Dada
(a). Paru-paru
Inspeksi……………………………………..……simetris/asimetris/tertentu
Tumor………………………………………….……………….….ada/tidak
Periksa raba (fremitus)…………………………………………… ada/tidak

(b). Jantung
Inspeksi
(i.c) …...………………………………………………………..normal/tidak
Periksa raba
(thrill)……..……………………………………………………normal/tidak
Periksa ketok
(pembesaran)…………………………………….……..……….normal/tidak
Periksa dengar
(bunyi dasar) ………………………………….……………….. normal/tidak
Tambahan bunyi dasar ……………...………normal/tidak (jelaskan bila ada)
Bising Jantung …………………………………………………..… ada/tidak

(4). Abdomen
(a). Dinding Abdomen
Keterangan ………………………………………………….. lemas/tegang
Nyeri Tekan ………………….ada/tidak, lokasi …………………………..
Hernia …………………………………………………………… ada/tidak
Bising Usus ………………………………...………… meningkat/menurun
 (b). Hati
Perabaan ……….……..….. teraba/tidak. Ukuran : …………..……………
(c). Limpa
Perabaan …………………... teraba/tidak. Ukuran : ……………………….

(5). Anggota Gerak (*)

Clubbing ………………………………………………………….. ada/tidak
Tremor ……………………………………………………………. ada/tidak
Edemia ……………………………………………………………. ada/tidak
Varices ……………………………………………………………. ada/tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Urine : B. D : …….. reduksi : …….. sedimen : Eri …….. silinder ………..
Reaksi : …….. urobilin : ……. Leko ……. Kristal ……….
Protein : …….. bilirubin: …….. Epitel …………………….
b. Darah : Hb. : ……………………… mg % LED: 1 Jam …… 2 jam ……..
Leukosit : ……………………… /mm
2. Pemeriksaan Radiologi: ………………………………………………………………
3. Pemeriksaan Khusus : ……………………………………………………………….

KESIMPULAN
1. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan pada umumnya.
2. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
3. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (1) atau (2) tersebut di atas.
4. Untuk sementara belum memenuh syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak sementara.
5. Tidak memenuhi syarat menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Garut, …………………… 20….

Pemeriksa

(……………………………………)