LABORATORIUM : PENYAKIT GIGI DAN MULUT

JURUSAN KESEHATAN GIGI

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

Nama Mahasiswa : Tanggal Pemeriksaan :

Dosen Pembimbing :

Nama Pasien : Nama ortu :

Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Alamat :
Berat Badan :
Sekolah / Kelas : Paraf Pembimbing :
Alamat :

RIWAYAT KASUS
1. Keluhan utama : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………..

2. Riwayat sakit : …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..

3. Kebiasaan buruk : …………………………………………………………………….

4. Sikat gigi - Pagi hari : waktu mandi/sebelum makan/sesudah makan
- Sore hari : waktu mandi
- Malam hari : sebelum tidur, lain-lain : ……………………….
5. Pernah giginya dirawat : Dokter gigi/ perawat gigi : Ya/ tidak, kapan : ……………….
Jenis perawatan : …………………………………………………………………….
6. Alergi terhadap obat/ makanan : Jenisnya :……………………………………
7. Pernah dirawat di rumah sakit : Ya/ tidak, sakit : ………….lamanya : ……
8. Penyakit/ sakit berat yang pernah diderita :

Jenis penyakit Pada umur Lamanya

1. ………………………………. …………………………. ………………………….
2. ………………………………. ………………………… ………………………….

KEADAAN UMUM
1. Penyakit Umum : ……………………………………………………………
2. Pasien sedang dirawat Dr : Ya/ tidak : ……………………………………………
3. Suhu badan : tinggi/ normal : …………………………………………
4. Tidur : nyenyak/ gelisah/ susah tidur
5. Sikap pasien : kooperatif/ takut/ gelisah/ melawan/ tegang/ cengeng

PEMERIKSAAN SEKITAR MULUT

1. Bentuk muka : simetris/ asimetris
2. Pembengkakan : ada/ tidak ada
Daerah : ……………………… Batas : jelas/ tidak
Warna : ……………………… Suhu : tinggi/ normal
Palpasi : sakit/ tidak/ keras/ lunak

3. Kelenjar getah bening regional

3.1. Submandibularis kanan : teraba/ tidak teraba, keras/ lunak, sakit/ tidak sakit
3.2. Submandibularis kiri : teraba/ tidak teraba, keras/ lunak, sakit/ tidak sakit
PEMERIKSAAN RONGGA MULUT

1. Jaringan lunak

No Lokasi Gigi Kemerahan Pembengkakan Fistula Lesi

1.1 Bibir …………….. …………….. ………………… …………….. …………….
1.2 Mukosa labial ……………. …………….. ………………… …………….. …………….
1.3 Mukosa bukal …………….. …………….. ………………… …………….. …………….
1.4 Gingiva …………….. …………….. ………………… …………….. …………….
1.5 Palatum …………….. ……………. ………………… …………….. ……………..
1.6 Lidah …………….. …………….. ………………… …………….. ……………..
1.7 dll …………….. …………….. ………………… ……………. …………….

2. Gigi-geligi
2.1. Kehilangan gigi
2.2. Persistensi gigi
2.3. Anomali gigi
2.4. Sisa akar gigi
2.5. Karang gigi
:……………………………………………………………….
:……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ………………………………………………………….

PEMERIKSAAN KARIES

KETERANGAN:

O hijau = kalkulus  merah = karies  hitam = tambalan tetap yg baik

X (Merah) = dicabut krn karies X (hitam) = gigi yg sudah tanggal bukan karena karies

= gigi belum tumbuh (arsir biru) P = persistensi KD = Karies Dentin

= = = R (radiks arsir merah) PE = Partial Erupsi KE = Karies Email

KP = Karies Pulpa
No Gigi Karies Pemeriksaan Klinis Diagnosa Rencana Perawatan