ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEMENSIA

Kasus
Pada tanggal 23-05-2022, Pukul 12.30 WIB, Ny. Cinta 79 tahun dibawa oleh anaknya ke
poliklinik lansia, atas segala hal yang telah dialaminya selama sebulan dan telah
menggangu aktivitas kehidupan keluarganya. Anak Ny Cinta mengatakan, selama sebulan
ini Ny Cinta sudah menunjukkan kesulitan untuk berbicara dan berbahasa, sering tersesat
walaupun di dalam rumah, mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi, Anak Ny
cinta mengatakan tidak mampu mengenali orang, tempat dan waktu. Saat sedang ibadah
sering lupa rakaat dan cenderung malas bergerak, kehilangan keinginan untuk berkerja,
sering merasa cemas, makan teratur sehari 2-3x namun kesulitan untuk tidur setiap malam.
Pasien mengatakan bahwa ia tidak memercayai bahwa paranormal/dukun dapat
menyembuhkan penyakit, tetapi ia mempercayai kekuatan doa seorang ulama/kyai dapat
meringankan penyakitnya. Pasien juga mengatakan sudah siap meninggalkan dunia ini
ketika sudah sesuai dengan harapan pasien. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan.
Tanda - tanda vital Tensi 130/80 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 20xmenit, Suhu 37.6 C.

Ya
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

I. STRUKTUR DAN PROSES

A. INFORMASI IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. Cinta
2. Status Terminal Penyakit : ……………………………………
a. Jenis
Malignant ✓ Non Malignant
b. Stadium : ……………………………………………………
3. Tanggal Status Paliatif Ditentukan
Tanggal ................. Bula ........................... Tahun ..............
n
4. Tanggal Penilaian
Tangga 23 Bulan Maret Tahun 2022
l
5. Alasan Penilaian
Penilaian Paliatif Pertama Penilaian Paliatif Ulang
1. …………………………. 1. ………………………….
2. …………………………. 2. ………………………….
3. …………………………. 3. ………………………….
4. …………………………. 4. ………………………….
6. Nomor Jaminan Sosial dan Perawatan Kesehatan
a. Nomor Jaminan 3409800406
Sosial :
b. Nomor Rekam 57263
Medis :
7. Jenis Kelamin
Laki-Laki ✓ Perempuan
8. Tanggal Lahir
Tangga 5 Bulan Agustus Tahun 1943
l
9. Suku : Sunda
10. Status Perkawinan : Kawin mati
11. Bahasa : Indonesia
12. Prognosa/Prediksi Penyakit : Demensia
13. Jenis Program Paliatif :

II. FISIK
A. NYERI
1. Word to Describe Pain
“Ibu/Bapak apakah bisa dijelaskan nyeri yang dirasakan?”
 Ditusuk-tusuk Dipukul-pukul
Diremas-remas Lainnya
……………………
2. Intensity (Skala Numerik)
“Ibu/Bapak apakah bisa menyebutkan rasa nyeri yang dialami termasuk ke
skala yang mana selama 24 jam terakhir dari 0-10?”
1-3 (Ringan) 4-6 (Sedang) 7-10 (Berat)
3. Location
“Ibu/Bapak bisa ditunjukkan bagian mana yang terasa nyeri? Dan apakah
menjalar ke bagian tubuh lain?”
.................................................................................................................
4. Duration
“Ibu/Bapak apakah nyeri yang dirasakan selalu terasa/hilang timbul?”
……………………………………………………………………….....
5. Aggravating and Alleviating Factors
“Ibu/Bapak pada saat apa nyeri membaik dan pada saat apa nyeri itu semakin
memburuk?”
………………………………………………………………………….

B. DISPNEA/SESAK NAPAS
1. Waktu
a. Durasi
“Berapa lama pasien merasakan sesak?”
………………………………………………………………….......
b. Frekuensi
“Seberapa sering pasien merasa sesak dan di waktu kapan?”
……………………………………………………………………...
Pagi Siang Malam
c. Onset
“Kapan pertama kali pasien merasa sesak?”
……………………………………………………………………...
2. Faktor Pencetus
“Saat melakukan apa pasien merasa sesak?”
………………………………………………………………………….
3. Gejala Terkait
“Saat sesak apakah pasien merasakan gejala lain?”
………………………………………………………………………….
4. Skala Sesak (Skala Numerik)
“Berapa skala sesak yang dirasakan pasien?”
0 Tidak ada sesak, kecuali saat aktivitas berat
1 Sesak mulai timbul bila berjalan cepat/naik tangga
2 Berjalan lebih lambat karena merasa sesak
3 Sesak timbul bila berjalan 100m/setelah beberapa menit
4 Sesak bila mandi/berpakaian
 5 Sesak saat tidak melakukan aktivitas
5. Faktor yang Meringankan
“Sesak yang dirasakan pasien hilang apabila?”
………………………………………………………………………….
C. ANSIETAS DAN DEPRESI
1. Kecemasan Pasien
“Apakah pasien merasa cemas?”
Ya Tidak
2. Tanda-Tanda Vital
TD : ……………………… Suhu : ……………………….
N : ……………………… RR : ……………………….
3. Skala Ansietas

No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil

8 Gejala Somatik (Sensorik)

- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk

9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
Pingsan
- Detak Jantung Menghilang
(Berhenti Sekejap)
10 Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak

11 Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
 - Impotensi
13 Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri

14 Tingkah Laku Pada Wawancara

- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah

Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan

14 – 20 = kecemasan ringan
21 – 27 = kecemasan sedang
28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali/sangat
berat

D. GASTROINTESTINAL SYMPTOM
1. Pola Makan dan Minum
a. Asupan Makanan
“Apa makanan yang dikonsumsi pasien dalam sehari dan seberapa
banyak?”
……………………………………………………………………...
b. Asupan Cairan
“Seberapa banyak cairan yang masuk tubuh pasien dalam sehari?”
……………………………………………………………………...
c. Gangguan Menelan
“Apakah pasien mengalami gangguan menelan?”
Ya Tidak
2. Riwayat Eliminasi
a. Frekuensi BAB dan BAK
“Berapa kali pasien membuang air besar dan kecil dalam sehari?”
BAB : .……… x sehari BAK : ………. x sehari
b. Keluhan Selama BAB & BAK
“Adakah keluhan selama membuang air besar dan kecil?”
BAB BAK
Sembelit Inkontinensia Urin
Diare Tidak ada
Inkontinensia Tinja
 Tidak ada
c. Warna serta Bentuk Tinja & Urin
“Bagaimana warna dan bentuk tinja serta warna urin pasien?”
Warna Tinja : ……………………………………………………..
Bentuk Tinja : ……………………………………………………..
Warna Urin : ……………………………………………………..
3. Riwayat Mual dan Muntah
a. Mual dan Muntah Pasien
“Adakah mual dan muntah pada pasien? Seberapa sering?”
Ada Tidak Frekuensi : ………… x sehari
b. Faktor Penyebab dan Cara Mengatasi
“Apa yang biasanya menyebabkan pasien merasa mual dan bagaimana cara
mengatasinya?”
Penyebab : ……………………………………………..
Cara Mengatasi : ……………………………………………..

E. FATIGUE/KELEMAHAN
1. Obat – obatan
“Apakah pasien mengonsumsi obat-obatan yang dapat menyebabkan
kelelahan?”
…………………………………………………………………………………
……….
2. Lokasi
“Dibagian tubuh pasien yang mana yang mengalami kelelahan?”
…………………………………………………………………………………
………
3. Intensitas
“Apakah kelelahan yang dirasakan oleh pasien mengganggu aktivitas?”
…………………………………………………………………………………
……….
4. Durasi
“Berapa lama kelelahan berlangsung yang dirasakan oleh pasien?
…………………………………………………………………………………
……….
“Apakah sudah menjadi kronik? (>6bulan)”
…………………………………………………………………………………
……….
5. Faktor yang mempengaruhi
“Apa faktor yang dapat memperburuk keadaan pasien?”
…………………………………………………………………………………
………
“Apa yang dapat meredakan kelelahan pasien?”
…………………………………………………………………………………
……….
6. Pengetahuan
“Apakah pasien siap jika terjadi kelelahan?”
…………………………………………………………………………………
……….
“Apa makna yang diberikan pasien pada gejala kelelahan?”
 …………………………………………………………………………………
………

F. DELIRIUM, KEBINGUNGAN DAN AGITASI

1. Seberapa sadarkah pasien?

2. Seberapa sering pasien mengalami gejala kekambuhan?
3. Gejala apa saja yang muncul ketika pasien mengalami kekambuhan?
4. Seberapa sering pasien mengalami halusinasi?
5. Seberapa sering pasien mengalami gangguan tidur?
 Untuk mengukur delirium digunakan skala berikut ini

SKALA PERINGKAT SKOR

NO
DELIRIUM 0 1 2 3 4
1. Kekambuhan gejala ;
0) Tidak ada perubahan
signifikan dari perilaku yang
sudah berlangsung lama:
1) Timbulnya gejala secara
bertahap, terjadi dalam periode
6 bulan
2) Perubahan akut dalam
perilaku atau kepribadian yang
terjadi selama sebulan
3) Perubahan mendadak dalam
perilaku, biasanya terjadi
selama periode 1 hingga 3 hari
2. Gangguan presepsi ;
0) Tidak ada yang terbukti
dengan riwayat atau
pengamatan
1) Perasaan depersonalisasi atau
derealisasi
2) Ilusi visual atau salah
persepsi termasuk makropsia,
mikropsia: misalnya, buang air
kecil di keranjang sampah atau
salah sprei karena sesuatu yang
lain
3) Bukti bahwa pasien sangat
bingung tentang realitas
eksternal: misalnya, tidak
membedakan antara mimpi dan
kenyataan
3. Jenis halusinasi ;
0) Halusinasi tidak ada
1) Halusinasi pendengaran saja
2) Halusinasi visual yang ada
pada riwayat pasien atau
disimpulkan dengan observasi,
dengan atau tanpa halusinasi
pendengaran
3) Halusinasi taktil, penciuman,
 atau pengecapan hadir dengan
atau tanpa halusinasi visual
atau pendengaran
4. Delusi ;
0) Tidak ada
1) Delus disistematisasi, yaitu
terorganisir dengan baik dan
persisten
2) Delusi baru dan bukan
merupakan bagian dari
gangguan psikiatri primer yang
sudah ada sebelumnya
3) Delusi tidak dibatasi; bersifat
sementara, tidak terorganisir
dengan baik, dan sebagian
besar dalam menanggapi isyarat
lingkungan yang salah persepsi:
misalnya, paranoid dan
melibatkan orang-orang yang
pada kenyataannya adalah
pengasuh, orang yang dicintai,
staf rumah sakit, dll.
5. Perilaku psikomotor ;
0) Tidak ada retardasi atau
agitasi yang signifikan
1) Kegelisahan ringan, gemetar,
atau kecemasan terbukti dengan
pengamatan dan perubahan dari
perilaku biasa pasien
2) Agitasi sedang dengan
mondar-mandir, melepas infus,
dll.
3) Agitasi berat, perlu ditahan,
mungkin agresif: atau memiliki
penarikan yang signifikan dari
lingkungan, tetapi bukan karena
depresi berat atau katatonia
schizo phrenic
6. Status kognitif selama
dilakukan pemeriksaan ;
0) Tidak ada defisit kognitif,
atau defisit yang dapat
 dijelaskan secara alternatif oleh
kurangnya pendidikan atau
keterbelakangan mental
sebelumnya
1) Sangat defisit kognitif ringan
yang mungkin dikaitkan dengan
kurangnya perhatian karena
nyeri akut, kelelahan, depresi,
atau kecemasan yang terkait
dengan penyakit medis
2) Defisit kognitif sebagian
besar di satu area utama yang
diuji, misalnya, memori, tetapi
sebaliknya utuh
3) Signifikan defisit kognitif
yang menyebar, yaitu,
mempengaruhi banyak area
berbeda yang diuji; sebagian
besar mencakup periode
disorientasi waktu atau tempat
setidaknya sekali setiap periode
24 jam; pendaftaran dan/atau
penarikan tidak normal;
konsentrasi berkurang.
4) Defisit kognitif yang parah,
termasuk kegigihan motorik
atau verbal, omong kosong,
disorientasi terhadap orang,
defisit memori jarak jauh dan
baru-baru ini, dan
ketidakmampuan untuk bekerja
sama dengan pengujian status
mental formal
7. Gangguan fisik ;
0) Tidak ada atau aktif
1) Adanya gangguan fisik yang
dapat mempengaruhi keadaan
mental
2) Obat tertentu, infeksi,
metabolisme, lesi sistem saraf
pusat, atau masalah medis lain
yang dapat secara temporer
terlibat dalam menyebabkan
perubahan perilaku atau status
mental
8. Gangguan siklus tidur ;
0) Tidak hadir; terjaga dan
waspada di siang hari, dan
tidur tanpa gangguan yang
berarti di malam hari
1) Kadang-kadang mengantuk
di siang hari dan gangguan
kontinuitas tidur ringan di
malam hari; mungkin
mengalami mimpi buruk, tetapi
dapat dengan mudah
membedakan dari kenyataan
2) Sering tidur siang dan tidak
dapat tidur di malam hari,
merupakan gangguan yang
signifikan atau pembalikan
siklus tidur-bangun yang biasa
3) Mengantuk yang menonjol,
kesulitan tetap waspada selama
wawancara, kehilangan
pengendalian diri atas
kewaspadaan dan somnolen
4) Mengalami periode stupor
atau koma
9. Ketidakstabilan suasana hati ;
0) Suasana hati stabil
1) Mempengaruhi/suasana hati
agak berubah dan berubah
selama beberapa jam; pasien
menyatakan bahwa perubahan
suasana hati tidak berada di
bawah kendali diri
2) Perubahan suasana hati yang
signifikan yang tidak sesuai
dengan situasi, termasuk
ketakutan, kemarahan, atau air
mata; perubahan emosi yang
cepat, bahkan selama beberapa
menit
3) Pengurangan emosi yang
parah, termasuk ledakan
amarah, tawa atau tangisan
yang tidak terkendali
 10. Variabilitas gejala ;
0) Gejala stabil dan sebagian
besar muncul pada siang hari
2) Gejala memburuk pada
malam hari
4) Intensitas gejala yang
berfluktuasi, sehingga gejala
tersebut bertambah dan
berkurang selama periode 24
jam

DRS-R-98 adalah instrumen yang memiliki ketentuan untuk penilaian berbagai

gejala delirium. Tes ini harus digunakan oleh ahli yang berpengalaman, memiliki 16 item,
13 di antaranya menilai keparahan gejala dan 3 item memiliki signifikansi diagnostik.
Peringkat ini berlaku untuk 24 jam sebelumnya. Tingkat penilaian setiap item keparahan
ditambatkan dengan deskripsi yang sesuai dengan gejala tertentu. Tingkat keparahan
berkisar dari 0 (tidak ada kerusakan) sampai 3 (gangguan berat) dan skor keparahan> 15
atau skor total> 18 menunjukkan delirium; skor yang lebih tinggi menunjukkan keparahan
delirium yang lebih tinggi.

III. PSIKOLOGIS DAN PSIKIATRIK

A. RIWAYAT PSIKOLOGIS
1. Kekhawatiran
“Apakah pasien mengalami kekhawatiran dalam 2 minggu terakhir?”
Ya Tidak
“Mengenai apa?
………………………………………………………………………….
B. KEMAMPUAN KOPING
1. Kehidupan 1 Minggu Terakhir
“Bagaimana pasien mampu menjalani kehidupan dalam 1 minggu terakhir?”
………………………………………………………………………….
2. Dukungan Sekitar
“Apakah anda mendapatkan dukungan yang baik dari keluarga dan orang di
sekitar?”
Ya Tidak
“Dukungan seperti apa?”
………………………………………………………………………….
3. Kemampuan Menghadapi Masalah
“Bagaimana sikap pasien dalam menghadapi masalah yang terjadi dalam
hidup?”
………………………………………………………………………….
C. HARAPAN
1. Masa Depan
“Bagaimana harapan pasien untuk masa depan pasien?”
………………………………………………………………………….
IV. SOSIAL
A. HUBUNGAN SOSIAL
1. Orang Kepercayaan
“Siapa orang yang paling mungkin pasien percayai ketika memiliki masalah?”
………………………………………………………………………….
2. Pengasuh
“Siapa yang merawat dan bisa memahami situasi pasien saat ini?”
………………………………………………………………………….
B. EKONOMI
1. Tanggungan
“Adakah keluarga yang masih bergantung pada pasien? Dan siapa?”
Ada Tidak Siapa : ……………………..
2. Kemampuan Finansial
“Apakah ada kendala dalam finansial selama menjalani perawatan?”
Ada Tidak
“Dan bagaimana?”
………………………………………………………………………….
C. OBAT-OBATAN
“Bagaimana respon pasien selama menerima pengobatan?”
……………………………………………………………………………...

V. SPIRITUAL, RELIGIUS DAN EKSTENSIAL

A. ONESELF – THE OTHER
“Apakah pasien saat meninggalkan dunia ini sudah sesuai dengan harapan
pasien?”
Sudah Belum

B. DOING – UNDERGOING
“Apakah pasien menginginkan perawat untuk melakukan sesuatu untuk pasien?”
……………………………………………………………………………...
C. HOLDING ON – LETTING GO
“Siapa yang pasien ingin pertahankan untuk bersama pasien?”
……………………………………………………………………………..
D. FORGIVING – FORGETTING
“Adakah sesuatu hal yang penting untuk pasien sampaikan/diskusikan?”
……………………………………………………………………………..
E. KNOWING – BELIEVING
“Apakah pasien merasakan adanya dukungan dari keyakinan yang pasien anut?”
Ada Tidak

VI. KULTUR DAN BUDAYA (Persepsi sehat & sakit)

“Bagaimana pasien mendefinisikan kesehatan?”
………………………………………………………………………………….
“Bagaimana pasien mendefinisikan penyakit?”
…………………………………………………………………………………
“Bagaimana pasien menjaga dirinya agar tetap sehat?”
 …………………………………………………………………………………
“Apakah pasien percaya pada praktik-praktik pencegahan medis, jika ya, sebutkan!”
…………………………………………………………………………………
“Bagaimana pasien tahu saat permasalahan kesehatan membutuhkan perhatian
medis?”
………………………………………………………………………………….
“Apakah pasien percaya terhadap penggunaan obat-obat alternatif, jika ya, sebutkan
dan kapan terakhir kali menggunakan obat-obatan alternatif?”
…………………………………………………………………………………
“Apakah pasien percaya bahwa orang lain diluar tenaga Kesehatan, memiliki kekuatan
untuk menyembuhkan penyakit?”
…………………………………………………………………………………
“Apakah pasien saat mengambil keputusan melibatkan anggota keluarga?”
…………………………………………………………………………………

VII. CARE AT THE END OF LIFE

A. KENYAMANAN
1. Menangani masalah kenyamanan yang dialami pasien ?
Atur Posisi Istirahat/aktivitas
Teknik Relaksasi Bercerita
Menggambar Lainnya

B. RESPECT DAN MENGHARGAI MARTABAT

2. Bagaimana Cara pasien menerima kondisinya?
Denial Anger
Bergaining Depression
Accept Lainya

C. WAWASAN PASIEN
3. Apakah Pasien mengetahui diagnosis, prognosis, tujuan perawatan pasien ?
Diagnosis Prognosis
Tujuan Perawatan

D. POST DEATH
4. Apakah pasien menerima pengurangan gejala yang ada ?
Ya Tidak

5. Apakah Pasien memiliki kematian yang baik/buruk?

Kematian baik Kematian buruk

VIII. ETIKAL DAN LEGAL

A. PENGGUNAAN SEDASI
“Apakah pasien bersedia apabila diberikan obat yang tidak halal atau memabukkan
? “ (contoh seperti etomidate, propofol)
 ……………………………………………………………………………...
“Berapa banyak dosis obat yang biasa diberikan kepada pasien?”
*jika pasien biasa menggunakan sedasi
……………………………………………………………………………...
“Apa yang dampak yang ditimbulkan saat pasien telah meminum obat tersebut
(penggunaan sedasi) ? ”
*jika pasien biasa menggunakan sedasi
……………………………………………………………………………...
B. BERHUBUNGAN DENGAN KEMATIAN
“Jika terjadi kegawat daruratan pada pasien, apakah pasien perlu dilakukan
resusitasi ? “
……………………………………………………………………………
“Apa yang ingin pasien lakukan sebelum menjelang ajal ?”
……………………………………………………………………………...
“Apakah pasien perlu dipanggilkan pemuka agama (warois) pada saat menjelang
ajal ?”
………………………………………………………………………………………

IX. MULTIDIMENSIONAL
A. Kuesioner WHOQOL-BREF
Sanga Buru Biasa- Bai Sangat
t k biasa k Baik
Buruk Saja
1 Bagaimana menurut 1 2 3 4 5
anda kualitas hidup
anda?

Sangat Tidak Biasa- Memuaskan Sangat

Memuaska Memuaska biasa Memuaska
n n Saja n
2 Seberapa puas 1 2 3 4 5
anda terhadap
kesehatan anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam empat minggu terakhir

Tdk Dlm Sangat Dlm

sama Sedikit jumlah sering jumlah
sekali berlebihan
3. Seberapa jauh rasa sakit fisik
anda mencegah anda dalam
beraktivitas sesuai kebutuhan 5 4 3 2 1
anda?
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis
untuk dpt berfungsi dlm 5 4 3 2 1
kehidupan
sehari-hari anda?
5. Seberapa jauh anda menikmati
1 2 3 4 5
hidup anda?
6. Seberapa jauh anda merasa
hidup anda berarti? 1 2 3 4 5
7. Seberapa jauh anda mampu
1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa aman
anda rasakan dlm kehidupan
1 2 3 4 5
anda sehari-hari?
9. Seberapa sehat lingkungan
dimana anda tinggal (berkaitan
1 2 3 4 5
dgn sarana dan prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini
dalam 4 minggu terakhir?

10. Apakah anda memiliki vitalitas 1 2 3 4 5

yg cukup untuk beraktivitas
sehari2?
11. Apakah anda dapat menerima 1 2 3 4 5
penampilan tubuh anda?
12. Apakah anda memiliki cukup 1 2 3 4 5
uang utk memenuhi
kebutuhan anda?
13. Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan anda 1 2 3 4 5
dari hari ke hari?
14. Seberapa sering anda
memiliki kesempatan untuk 1 2 3 4 5
bersenang- senang /rekreasi?

Sanga Buruk Biasa Bai Sangat

t - k baik
buruk biasa
saja
15. Seberapa baik kemampuan
anda dalam bergaul? 1 2 3 4 5

Sangat tdk Tdk Biasa- Memuaskan Sangat

memuaska memuaska biasa memuaska
n n saja n
16. Seberapa puaskah anda
dg tidur anda? 1 2 3 4 5
17. Seberapa puaskah anda
dg kemampuan anda
untuk menampilkan 1 2 3 4 5
aktivitas kehidupan anda
 sehari-hari?
18. Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan anda 1 2 3 4 5
untuk bekerja?
19. Seberapa puaskah anda
terhadap diri anda? 1 2 3 4 5
20. Seberapa puaskah anda
dengan hubungan 1 2 3 4 5
personal / sosial anda?
21. Seberapa puaskah anda
dengan kehidupan 1 2 3 4 5
seksual anda?
22. Seberapa puaskah anda
dengan dukungan yg 1 2 3 4 5
anda peroleh dr teman
anda?
23. Seberapa puaskah anda
dengan kondisi tempat 1 2 3 4 5
anda tinggal saat ini?
24. Seberapa puaskah anda
dgn akses anda pd 1 2 3 4 5
layanan kesehatan?
25. Seberapa puaskah anda
dengan transportasi yg 1 2 3 4 5
hrs anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau

mengalami hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.

Tdk Jarang Cukup Sangat Selalu

pernah sering sering
26. Seberapa sering anda
memiliki perasaan negatif 5 4 3 2 1
seperti ‘feeling blue’
(kesepian), putus asa, cemas
dan depresi?

Komentar pewawancara tentang penilaian ini?

Pada kuisioner WHOQOL-BREF terdiri dari 26 pertanyaan. Instrumen ini terdiri dari
pertanyaan positif, kecuali pada pertanyaan nomer 3, 4, dan 26 yang bernilai negatif. Pada
penelitian ini skor tiap domain (raw score) di transformasikan 0- 100 (Arifah, 2015).
Pertanyaan nomer 1 dan 2 mengkaji tentang kualitas hidup secara menyeluruh dan
kesehatan secara umum. Domain 1, Kesehatan Fisik terdapat pada pertanyaan nomer 3, 4,
10, 15, 16, 17, dan 18. Domain 2, Psikologis terdapat pada pertanyaan nomer 5, 6, 7, 11,
19, dan 26. Domain 3, Hubungan sosial terdapat pada pertanyaan nomer 20, 21, dan 22.
Domain 4, Lingkungan berada pada pertanyaan nomer 8, 9, 12, 13, 14, 23, 24, dan 25.
Kemudian dari semua domain pertanyaan dalam kuisioner ini dihitung dan ditotal setelah
itu dikategorikan menjadi sebuah perhitungan yang meliputi. Tinggi : ≥95, Sedang : 60-95,
Rendah :≤60 (WHOQOL- BREF,1996