KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN
JL.DR. TAZAR KELURAHAN BULURAN KENALI KEC. TELANAIPURA JAMBI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Tempat Praktek : Rungan :
NIM : Tgl. Pengkajian : Tanda Tangan :

DATA DASAR
IDENTITAS PASIEN :
1. Nama Lengkap / Panggilan : …………………………………………………………………………………………………..
2. Usia : …………………………………………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah / Janda / Duda
5. Agama : …………………………………………………………………………………………………..
6. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………..
7. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………..
KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI :
1. Nama : …………………………………………………………………………………………………..
2. Hubungan Dengan Pasien : …………………………………………………………………………………………………..
INFORMASI MEDIK :
1. Diagnosa Medik
2. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Dirawat : Ya / Tidak : Kapan : ………………………………………………………………………………………..
b. Sakit / Operasi : …………………………………………………………………………………………………..
3. Kebiasaan  Merokok :  Tidak  Ya, Jumlah : ………………………………………………………………………...
 Kopi :  Tidak  Ya, Jumlah : ………………………………………………………………………...
 Alkohol :  Tidak  Ya, Jumlah : ………………………………………………………………………...
 Obat :  Tidak  Ya, Jumlah : ………………………………………………………………………...
4. Alat Bantu / Protesa : …………………………………………………………………………………………………………….
.
KEADAAN UMUM
ALASAN DI RAWAT / KELUHAN UTAMA :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sejak : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………………………………………………….
KELUHAN TAMBAHAN :
1. ………………………………………… Sejak : …………………………………………………………………………………………...
Riwayat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………………… Sejak : …………………………………………………………………………………………...
Riwayat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. ………………………………………… Sejak : …………………………………………………………………………………………...
Riwayat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
KEADAAN SAKIT :
Tampak :  Sakit Ringan  Sedang  Berat  Tidak Tampak Sakit
Alasan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

File Kep Luka/ Format Pengkajian 1

DATA PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN
KARDIORESPIRATORI
RESPORATORI  Pola pernapasan yang tidak efektif
 Pernapasan : ……………………. Kali / Menit
 Sesak Napas  Napas Dangkal  Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas
 Dispnea  Batuk
 Sianosis  Gangguan pertukaran gas
 Suara Napas
 Tidak toleransi beraktifitas
 Ronkhi  Whezzing  Vaskuler
 Irama Pernapasan  Teratur  Tidak Teratur
 Perubahan perfusi jaringan
 Pergerakan Dada  Simetris  Asimetris
 Sputum Warna : ………………………………………..
 Penurunan curah jantung
Konsisten : ………………………………………..
Jumlah : ………………………………………...  Nyeri dada
 Masalah lain : …………………………………………………..
……………………………………………………………………..  Hipertensi

KARDIOVASKULER
1. Sirkulasi Perifer
 Tensi : mmHg  Nadi : x/menit
 Suhu : 0
C  Heart Rate : x/menit
 Irama Nadi  Teratur  Tidak Teratur
 Denyut Nadi  Lemah  Kuat
 Akral  Hangat  Dingin
 Warna Kulit  Kemerahan  Sianosis
 Pucat
 Pengisian Kapiler  < 3 detik  > 3 detik
 Edema  Muka  Tungkai Bawah
 Tungkai Atas  Seluruh Tubuh
 Distensi Vena Jugularis  Ada  Tidak
 Pakpitasi  Kram Kaki
 Sakit Kepala  Kesemutan
 Irama Nadi  Simetris  Asimetris

2. Sirkulasi Jantung
 Nyeri Dada  Ya  Tidak
Ya, Teratasi Dengan :  Istirahat  Dapas Dalam
 Obat  Lain-lain
 Karakteristik Nyeri Dada Seperti :
 Ditusuk  Menyebar
 Terbakar  Tertimpa Benda
 Perasaan Pasien  Lelah  Kesemutan
 Berdebar  Gemetaran
 Kaku kuduk  Keringat Dingin
 Bunyi Dada  BJ 1  Gallop
 BJ 2  Mur mur
 Denyut Jantung  Teratur  Kuat
 Tidak Teratur  Lemah
 E K G : ……………………………………………………………
 Masalah Lain : …………………………………………………..
……………………………………………………………………..

File Kep Luka/ Format Pengkajian 2

DATA PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN
NUTRISI
1. TB : ……………….. Cm BB : ……………… Kg
2. BB :  Naik  Turun : ……………… Kg  Gangguan menelan
BB Sekarang : ……………… Kg
3. Kebiasaan makan sebelum dirawat :  Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..  Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
4. Pantangan : ……………….. Diet saat ini : ………………...
 Potensial kekurangan volume cairan
5. Kebiasaan minum sebelum dirawat :
……………………………………………………………………..
 Kekurangan volume cairan
6. Keluhan saat ini : ………………………………………………..
 Mual  Sukar Menelan  Gangguan nutrisi lebih dari kebutuhan
 Muntah  Masalah cerna
 Tidak nafsu makan  Sakit mulut/ gigi/ gusi  Kerusakan integritas kulit
 Kembung
7. Turgor Kulit :  Baik  Sedang  Buruk  Kerusakan integritas jaringan
8. Keadaan kulit :  Baik  ……………………..
9. Selaput lendir mulut : …………………………………  Perubahan membrane mucosa oral
10. Gigi Geligi : …………………………………
11. Kebersihan rongga mulut : …………………………………
12. Lidah : …………………………………
13. Leher : …………………………………

ELIMINASI
MASALAH USUS BESAR (BAB)
1. Masalah :  Nyeri BAB  Tidak teratur
2. Konsistensi :  Keras  Lancar
:  Lembek  Tidak lancar  Diare
:  Cair  Rutin / Tidak
 Konstipasi
MASALAH KANDUNG KEMIH
4.  Perubahan pola eliminasi urine
 Lancar  Sakit
 Tidak Lancar  Distensi kandung kemih
 Retensi urine
ABDOMEN DAN PINGGANG
5. Nyeri tekan :…………….. Lokasi : ………………..  Nyeri
6. Benjolan :…………….. Lokasi : ………………..
7. Bising usus : ………………………………. x/menit
8. Hernia :  Ya  Tidak
9. Hepar : …………………………………………
 Ascites Lingkar perut : ………………….. Cm
10. Ginjal (nyeri ketuk) :  Ya  Tidak
MELAKUKAN AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Kesulitan mobilitas :  Ya  Tidak
2. Parese : …………………………………………  Keterbatasan aktivitas
Paralise : …………………………………………
3. Kemampuan rentang pergerakan sendi : Ya / Tidak  Ketidakberdayaan
4. Persendian bengkak, meradang : Ya / Tidak
5. Skala Koma Galsgow :  Gangguan mobilitas fisik
Respon Motorik ( 6 ) : ………………………………….
Respon Bicara ( 5 ) : ………………………………….  Kelelahan
Respon Buka Mata ( 4 ) : ………………………………….
 Potensial perlukaan
Nilai Total : ……………..
6. Kesimpulan : …………………................................................

File Kep Luka/ Format Pengkajian 3

DATA PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN
TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Ekspresi wajah tampak mengantuk  Ya  Tidak
2. Tidak merasa segar saat bangun tidur  Ya  Tidak  Gangguan pola tidur
3. Mengalami sulit tidur  Ya  Tidak
4. Ketergantungan obat tidur  Ya  Tidak
5. Masala lain : ………………………………………………….
………………………………………………….

MENJAGA KEBERSIHAN DIRI

1. Perawatan Diri  Teratur  Tidak Teratur
Masalah perawatan diri : ……………………………………….  Keterbatasan merawat diri dalam
2. Kulit :  Kerusakan Integritas  Ikterik  Berpakaian  Mandi  Sikat gigi
:  Memar  Luka  ………………………..  Toileting  Makan
3. Rambut dan Kepala : …………………………………………...  Gangguan integritas kulit
……………………………………………………………………..  Infeksi

HUBUNGAN DAN KOMUNIKASI

1. Bagaimana perasaan saat ini :  Senang  Takut
:  Sedih  Resah
2. Berbicara :  Jelas  Tidak Jelas  Gangguan komunikasi verbal
:  Aktif  Pasif
 Gangguan interaksi sosial
3. Hubungan dengan keluarga : ………………………………….
……………………………………………………………………..
 Kecemasan
4. Ekspresi Emosi : ………………………………………….
5. Kontak Mata : ………………………………………….
 Ketakutan
Sensorik
6. Penglihatan : ………………………………………….  Perubahan sensori nyeri
7. Pendengaran : ………………………………………….
8. Penciuman : ………………………………………….

SEKSUALITAS DAN REPRODUKSI

1. Payudara :  Bengkak : …………………………………..
:  Benjolan : …………………………………..  Gangguan konsep diri
:  Nyeri : …………………………………..
2. Genetalia  Perubahan pola seksualitas
Wanita :  Pembengkakan : ………………………….
 Gangguan rasa nyaman
:  Flour Albus : ……………………………….
:  Prolaps Uteri : ……………………………..
:  Keadaan perineum : ………………………
Pria
:  Pembesaran Prostat  Ya  Tidak
:  Perubahan pada penis  Ya  Tidak
:  Nyeri Testis  Ya  Tidak

SISTEM NILAI – KEPERCAYAAN

Pasien merasa :  Tidak ada harapan
 Kehilangan arti hidup : ……………………………………….
 Tidak berharga : ……………………………………….  Distress spiritual
Perilakuk pasien :
 Cemas  Minta maaf  Takut kematian
Masalah lain : ……………………………………………………
……………………………………………………………………..

File Kep Luka/ Format Pengkajian 4

DATA PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN
PERSEPSI DIRI
1. Pasien merasa :
 Bersalah : ……………………………………….  Gangguan harga diri
 Tidak berguna : ……………………………………….
 Mempunyai beban : ………………………………………..  Ketidakberdayaan
2. Masalah lain : ……………………………………………………
……………………………………………………………………..
KOPING DAN PERTAHANAN
1. Yang dilakukan jika stress
 Menangis,……………………………………………………...  Koping individu yang tidak aktif
 Minum obat, …………………………………………………..
 Marah, teriak-teriak : ………………………………………..
 Merokok, ………………………………………………………
 Makan Banyak, ………………………………………………
2. Masalah lain : ……………………………………………………

PENGKAJIAN LUKA
1. Lokasi luka : …………………………………..
 ……………………………………………………….
2 Luas Luka : :…………………..
Panjang : …………………  …………………………………………………………..
Lebar : ……………………
kedalaman : ………………………
3. Stadium : …………………………………..
luka
4. Lama luka :

5 Type : epitelisasi, granulasi, slough

Jaringan (……………………).

6 Kondisi  eksudat …………………………………..

dasar luka

7 Warna
dasar luka
:  (Red Yellow Black) …..…….
:  serosa………………………….
:  hemiserosa ……………………………….
:  purulen ……………………………..
:  bau ………………………
Tepi Luka
:  Red (Merah)  Ya  Tidak
:  Yellow (Kuning)  Ya  Tidak
:  Black (hitam)  Ya  Tidak
Tanda infeksi
:  Red (Merah)
 Dolor (panas,hangat)
 nyeri luka
 Purulen
 odema

8 Kondisi kulit disekitar luka

 Gatal
 Maserasi
 Odema

File Kep Luka/ Format Pengkajian 5

  Hyperpigmentas

Nama Perawat Yang Mengkaji

( __________________________ )

File Kep Luka/ Format Pengkajian 6