PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUPANG

PUSKESMAS OEKABITI
Jln. JurusanBuraenKelurahanNonbesKecamatanAmarasi
Kode Pos 85367
E-mail :oekabitipuskesmas@gmail.com
Hotline service : 082147770868
RM 2 A

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP ANAK

Nama pasien :……………………… Tgl/Lahir/Umur : …..…………………

No. RM :…………………….... Umur/JK : ………………… (L/P)
Ruangan:……………………….. Alamat :…………………………

Beri tanda ( ) pada kolom yang sesuaidengankondisipasiensaatpengkajiandilakukan

Pengkajiandiambildari: PasienKeluarga, Nama/Hubungan : …………………………………………………
TanggalPengkajian: …………………………………………………... Jam :…………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan yang dibawa oleh Keluarga :LaboratoriumRadiologi
Diagnostik lain Tidak
Obat-obatan yang dibawadarirumah:
No Nama Obat Dosis dan Frekuensi Jumlah

Keluargaterdekat yang dapatdihubungi : …………………………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………………………… No. Telepon :……………………..............
I. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Masuk :………………………………………………………………………………………………………………………...
RiawayatPenyakit :………………………………………………………………………………………………………………………...
a. PernahDirawat : YA TIDAK
b. Alasandirawat : ………………………………………………………………………………………………………………………..
C. Operasi/Tindakan : YA, Jenis …………………………………………………………………………………………………….
Tidak
Ketergantunganterhadap: Obat-obatanRokokAlkoholTidak
Alergi : Obat-obatanMakanan Lain-lain, jenis ………………………………………………………
Transfusidarah: YA, Waktu Terakhir………………………………………………. Tidak
ReaksiTransfusi: Ada, ……………………………………………………………………... Tidak

II. Tingkat Kesadaran Masalah yang Ditemukan

a. KesadaranKuantitatif : PenurunanKesadaran
Skala Koma Glasgow : …………. mata ………... motorik ……….. verbal
b. KesadaranKualitatif : composmentis Somnolent spoor
soporcoma coma
III. PemeriksaanFisik Masalah yang Ditemukan
1. Tanda-tanda vital : TD: …../…...mmHg Penurunan tekanan darah
Nadi : ……x/menitteratur/tidak* kuat/lemah* Peningkatan tekanan
Pernafasan: ……x/m Suhu: ……⁰C SpO2 :…….% darah
2. Rambut : mudahtercabut/tidak* bersihkotor Penurunan suhu tubuh
Kepala : adabenjolan/tidak* LingkarKepala: …………cm Peningkatan suhu tubuh
Luka, kondisi ……………………………………………………………………… Penurunan cardiac output
3. Mata : Memakaialatbantu/tidak*
Sclera ikterikkonjungtivaanemissekretfotofobia Gangguan sensorik
4. Hidung : adakelainan/tidak* o Penglihatan
Sekretepitaksiscupinghidung o Pendengaran
5. Telinga : adakelainan/tidak* menggunakanalatbantu/tidak* o Pengecapan
Bersih Kotor sekrettinitus o Penghidu
6. Mulut : bersih/kotor*
Berbau stomatitis lukasakitmenelan
Bibir : adakelainan/tidak*
Labioshizispalatoshizislabiopalatoshizis …………………
7. Leher : adakelainan/tidak* adabenjolan/tidak*
Kaku kudukpembesarankelenjartiroid/kelenjarlimfe
8. Dada/Thoraks : normal/tidak*
a. Payudara : adabenjolan/tidak* Perubahan pola nafas
b. Bentuk dada : barell chest funnel chest pigeon chest Gangguan pemenuhan
c. Pola nafas : Normal cheynesstokeskusmaulApnoe Oksigen
dispnoetachypnoebradypnoe Bersihan jalan nafas tidak
d. Bunyinafas : Vesikulerronchi stridor whezzing Efektif
e. Retraksi dada : ada/tidak* batuk : ada/tidak*
hemaptoe : ada/tidak*
 f. Sirkulasi : normal/tidak*
palpitasinyeri dada : ada/tidak*
capillary refill time : ……………. Second normal/memanjang*
cyanosis bunyijantung: normal/tidak* ……………………….
g. Alat bantunafas : binasal canul ………lpm mask ………lpm
rebreathing mask ………lpm non-rebreathing mask ………lpm
9. Abdomen : datardefans muscular distensicekung Gangguan keseimbangan
CembungasiteshepatomegaliMualmuntah Cairan
Bising usus : ada/tidak* Frekuensi : …………………………x/menit
Stoma, jenis : ………………………… kondisi: …………………………………
Vesica urinaria : teraba/tidak*
10. Genitalia : kotorbersih edema secret
Catheter urin, harike …………………………………
Anus : normal haemorhoidlesiperdarahan Perubahan fungsi
11. Ekstremitas : simetrisasimetris seksual
Persendian : normal kontraktur/atropibengkak Perubahan pola eliminasi
urin
Kuku : panjangpendekclubbing finger cyanosis
Potensial trauma
Sirkulasi : hangatdinginberkeringat
Fraktur :ada/tidak* Lokasi: ……………………………………………………
Gangren :ada/tidak* Lokasi: ……………………………………………………
Protese :ada/tidak* Lokasi: ……………………………………………………
12. Bentuktulangbelakang : lurus/normal skoliosiskifosis
Lordosis
13. Kulit :Lesi/Luka : ada/tidak* Kondisi: …………………………………
Utuhlembabkeringikterikpucat rash
Gangguan integritas kulit
Memarptechiebekaslukakotorbersisik
IV. Nutrisi Masalah yang Ditemukan
1. Tinggi badan : ………………………Cm Perubahaan Nutrisi:
BB sebelumsakit : …………………kg BB sakit : …………………………kg Kurang dari kebutuhan
2. Pola makan : ………………x/hari, jenis : ………………………………………. Lebih dari kebutuhan
Diet khusus :ada/tidak* ………………………………………………………………… Gangguan menelan
Pantangan : …………………………………………………………………………………… Kekurangan cairan
3. Pola minum :Jumlah ………………ml jenis : ………………………………………
4. skrininggizianak
 No. Skrining YA Tidak
Skor Skor
(1) (0)
1. Bayi < 1 Tahun, apakah BB tidak naik selama 3
bulanterakhir?
2. Diare (> 5x/hari) dan muntah (3x/hari)
Asupanmakananberkurangselamasatumingguterakhi
r
3. Apakahterdapatpenyakit/kondisidibawahini, yang
mengakibatkanpasienberesikomalnutrisi:
a. diarekronik> 2 minggu
b. penyakitjantungbawaan
c. terpasang stoma
d. TB Paru
Total Skor
Skor > 2 dilakukanassesmenlanjutan oleh ahligizi
V. Eliminasi Masalah yang Ditemukan
1. Masalahkandungkemih : ada/tidak* Perubahan pola eliminasi
BAB/BAK
Pola BAK :Frekuensi …………x/hariWarna ……………………………………
Gangguan eliminasi BAK
2. Masalahpencernaan : ada/tidak*
Gangguan eliminasi BAB
Pola BAB :Frekuensi …………x/harikonsistensi ……………………………
- konstipasi - diare
VI. Pola Aktivitas dan Latihan Masalah yang Ditemukan
1. Istirahat dan tidur : Intoleransi aktivitas
Tidakadakelainangelisahsukatidur Keterbatasan merawat
Tidakmerasa segar saatbangunpagiseringterbangun diri
2. Hal-hal yang dapatmembantucepattidur: minum susu Gangguan pola tidur
Membacadengarmusiklampudimatikan …………………… Gangguan mobilitas fisik
3. Kebersihandiri : Mandi ……………x/harisikatgigi …………………x/hari
Keramas ………………x/hari
4. Olahraga :ya/tidak* ………………………………………………………………………
VII. FungsiNeuroserebral Masalah yang Ditemukan
1. Rasa Nyeri : Ya Tidak Gangguan nyeri
2. Skala Nyeri (lingkar salah satuskordibawahini):

3. orientasipenuhdisorientasimemoriadekuat
Memoritidakadekuatperhatianadekuat
Perhatiantidakadekuat

VIII. Komunikasi Masalah yang Ditemukan

1. Bahasa sehari-hari : Indonesia asing/bahasa daerah* Gangguan komunikasi
2. Verbal : Normal Aphasia Gagap Parau
3. Non-verbal : Gambar Isyarat Tulisan
4. Tingkat Pendidikan : TK SD SMP SMA ………………………
5. Hambatan Komunikasi : Ya/Tidak* …………………………………………………
IX. Respon Emosi Masalah yang Ditemukan
Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS* Gangguan cemas
Tidak mampu menahan diri marah/tegang rendah diri
Mudah tersinggung sedih cemas gelisah tenang
Menangis senang
X. Sosial Ekonomi Masalah yang Ditemukan
1. Pekerjaan : wiraswasta PNS swasta Tidak bekerja Perubahan sistem
pendukung
Pensiunan …………………………………………………
2. Tinggal bersama : suami/istri Keluarga orang tua
Saudara Orang lain …………………………………………………
XI. Datar Spiritual Masalah yang Ditemukan
1. Agama : Kristen Protestan Katolik Islam Hindu Tidak ada harapan
Budha ………………………………………………………… Spiritual Distress
2. Menjalankan ibadah : Ya/Tidak/Kadang-kadang*
3. Keyakinan terhadap Penyembuhan : ……………………………………………
4. Membutuhkan kehadiran pemuka agama : Ya/Tidak*
XII. Riwayat Imunisasi Masalah yang Ditemukan
BCG Hep. B I Hep. B II Hep. B III Hep. B IV Hep B V
DPT I DPT II DPT III Booster I Booster II Booster III
Polio I Polio II Polio III booster I booster II Booster III
HIB I HIB II HIB III campak MMR Varilix typim
Hep A I Hep A II IPD Rotarix
XIII. Pertumbuhan dan Perkembangan Masalah yang Ditemukan
Lahir pada umur kehamilan ibu : ……………………………… minggu/bulan* Gangguan Pertumbuhan
dan perkembangan
Lahir : aterm prematur spontan SC Vacum Ekstraksi
Penolong persalinan : Dokter Bidan …………………………………
BB anak saat lahir : ……………… gr/kg* TB anak saat lahir : ………………cm
 Anak mendapatkan ASI sampai umur : …………………………… bulan/Tahun*
Anak mendapatkan formula sampai umur : ……………………. Bulan/Tahun*
Catatan lain-lain : ………………………………………………………………………………

XIV. PemeriksaanPenunjang :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DiagnosaKeperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oelamasi, ………/………/……… Jam ………
Perawatyang melakukanpengkajian

(…………………………………………………….)
Tanda tangan dan namajelas