YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal & Jam Pengkajian:………………………………………………………..

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Y
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Sarjana
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Pangeran Samudra
Tgl MRS : 10 Juli 2017
Diagnosa Medis : Post Op. Apendiksitis Hr. 1
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien Mengatakan “Perut saya nyeri sekali”
P : Bekas Operasi, Q: Seperti di tusuk-tusuk, R: Bagian abdomen kuadran III kanan bawah,
S : Skala nyeri 9 (Nyeri Berat). T : 2-3 Menit

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

(Data awal pasien merasakan sakit, apa tindakan selama dirumah s.d tindakan yang dilakukan di
rumah sakit)

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien sering mengalami sakit perut 3 bulan lalu, tetapi nyeri/sakit yang dirasakan hilang ketika
meminum obat yang dibeli dari warung. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah operasi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Wajib ditanya tentang riwayat penyakit keluarga baik penyakit keturunan atau penyakit menular)
 C. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

Suhu : 39 °C Gelisah Nyeri Skala Nyeri : 9 Gambaran Nyeri : ditusuk-tusuk
Lokasi nyeri : Kuadran III Frekuensi Nyeri : 2-3 Menit Durasi /Perjalaan : Bergerak
Tanda Obyektif : Mengerutkan muka Menjaga area yang sakit
Respon emosional : ……………………. Penyempitan Fokus : ……………….
Cara mengatasi nyeri : …………………
Lain-lain : ………...........
Masalah Keperawatan :
1. Nyeri b/d proses insisi pada bagian abdomen
2. Hipertermi b/d proses penyakit
Ο Nyeri Ο Hipertermi Ο Hipotermi Ο dll………………………

1. OKSIGENASI 2. CAIRAN
Nadi : ……x /menit, Pernapasan : … x /mnt Kebiasaan minum : ……….CC /hari,
TD: ………mmHg Bunyi Nafas : ……… jenis : ……………………
Respirasi : ………………… Turgor kulit : ………………..
Kedalaman : ……….Fremitus : ……….. Mukosa mulut : ……………………….
Sputum : ………………………Sirkulasi oksigen : Punggung kaki : …………… warna : ……..
…………….Dada : ………………… Pengisian kapiler : …………………………
Oksigen : ( Tgl : …Canula /sungkup :… ltr/m Mata cekung : ……………………………..
WSD : ( Tgl: …… di ……… Keadaan …….) Konjungtiva : ……………….Sklera : ………
Riwayat Penyakit : …………………………… Edema : ……………………………………..
Lain – lain : ………………………………….. Distensi vena jugularis : …………………..
Asites : …………. Minum per NGT : …….
Terpasang Dekompresi NGT : …………….
( dimulai tgl : ……..Jenis : ………
dipasang di : ……...)
Terpasang infuse : ……………………
( dimulai tgl : ……..Jenis : ………
dipasang di : ……………)
Lain –lain : ………………………………
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
Ο Intolerance aktivitas Ο Pola nafas tdk efektif Ο Kekurangan volume cairan ,
Ο Gg pertukaran gas Ο Penurunan Curah Jantung Ο Kelebihan volume cairan
Ο Gg Perfusi Jaringan Ο dll………………………………….
Ο dll………………………………….
 3. NUTRISI 4. KEBERSIHAN PERORANGAN
TB : ………cm BB : ………Kg
Kebiasaan makan : …..kali /hari ( teratur /tdk teratur) Kebiasaan mandi : ……x/hari
Keluhan saat ini : Cuci rambut : ……………x /hari
Tidak ada nafsu makan mual muntah Kebiasaan gosok gigi : ….. x /hari
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Kebersihan badan : Bersih Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : ……… Keadaan rambut : Bersih Kotor
Disembuhkan oleh : …………….. Keadaan kulit kepala Bersih Kotor
Pembesaran tiroid : ………. hernia /massa : ……… Keadaan gigi dan mulut Bersih Kotor
Maltosa : ………………..Kondisi gigi/gusi : ……….. Keadaan kuku : Pendek Panjang
Penampilan lidah : ……………………………………. Keadaan vulva perineal : …………………..
Bising usus ……….. x /mnt Keluhan saat ini : …………………………...
Makanan /NGT/parental (infuse) : Iritasi kulit : ………………………………….
(dimulai tgl : ……………… J. Cairan : ……………. Luka bakar : ………………………………
Dipasang di: …………………………………………. Keadaan luka : ……………………………..
Porsi makan yang dihabiskan : …………………… Lain lain : ……………...
Makanan yang disukai : …………………………….
Diet : …………………..
Lain lain : …………………………
Masalah Keperawatan Masalah keperawatan
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari Ο Defisit perawatan diri : ……………..
kebutuhan Ο Gangguan integritas kulit
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan Ο dll………………………………….

Ο dll………………………………….

5. AKTIVITAS ISTIRAHAT 6. ELIMINASI

Aktivitas waktu luang : …………………. Kebiasaan BAB : …. x /hari
Aktivitas Hoby : …………………………. BAK : …..x /hari
Kesulitan bergerak : …………………… Meggkan laxan : …….
Kekuatan Otot : ……………………….. Meggkan diuretic : ……….
Tonus Otot : …………………………….. Keluhan BAK saat ini : ………..
Postur : …………….. tremor : …………. Keluhan BAB saat ini : ………..
Rentang gerak : …………………………. Peristaltik usus : ……………….
Keluhan saat ini : ………………………… Abdomen : Nyeri tekan : ……… Lunak
………………………………………………. /keras : …
Penggunaan alat bantu : ………………… Massa : ………..
( tgl : ………. di …………………………. ) Ukuran/lingkar abdomen : ……cm
Pelaksanaan aktivitas : …………………. Terpasang kateter urine : …………………
Jenis aktivitas yang perlu dibantu ……… ( dimulai tgl : ………………… di : ………}
………………………………. Penggunaan alcohol : ……….Jlh /frek :
Lain - lain : …………………………………. ….x /hari.
Lain – lain……………………………………
Masalah Keperawatan
Ο Hambatan mobilisasi fisik
Ο dll…………………………….
7. TIDUR & ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : Malam Siang
Lama tidur : Malam : ……..jam, Siang : …… jam
Kebiasaan tidur : …………………………
Kesulitan tidur : ………………………….
Cara mengatasi : ………………………..
Lain – lain : ……………………………….
Masalah Keperawatan
Ο Gangguan Pola Tidur
9. NEUROSENSORI
Rasa Ingin Pingsan /Pusing : ……………………
Stroke ( Gejala Sisa ) : ………………………….
Kejang : ……………… Tipe : Kejang parsial dan
sederhana. Frekuensi : …………..
Agraphia : Ketidakmampuan menulis kata-kata
Status Postikal : ………… Cara mengontrol : …..
Status mental : ……… Waktu : ……………
Tempat : ………….. orang : ………………..
Kesadaran : ………………………….
Memori saat ini …………….. , yang lalu : ………
Kaca mata : ………. Kotak lensa : ………………
Alat bantu dengar : ………………………………..
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan : ………………
Facial Drop : ……………. Kaku kuduk : ………..
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka : ………….
Postur : ……………Kordinasi : …………………
Refleks Patela Ki /Ka : ………………………….
Refleks tendo dalam bisep dan trisep : ……….
Kernig Sign : …………………. Babinsky : ………
Chaddock : ……………………Brudinsky : ………
Masalah Keperawatan
Ο Gangguan perfusi jaringan cerebral
11. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : ……………
Penggunaan kondom : ……………………………
Masalah – masalah /kesulitan seksual : ………..
Masalah Keperawatan
Masalah Kepewatan
Ο Diare Ο Konstipasi Ο Retensi urine
Ο Inkontinen urine ΟDisuria ΟKeseringan
Ο Urgensi
8. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
Reflek : …………………
Penglihatan : ……………………..
Pendengaran : ……………………
Penciuman : ………………………
Perabaan : ……………………….
Lain – lain : ………………………
Masalah Keperawatan
Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri
Ο Gangguan Persepsi Sensorik
10. KEAMANAN
Alergi /sensitifitas : ………. reaksi : …………
Perubahan sistem imun sebelumnya : ……..
…………….. penyebabnya : ………………..
Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe : …..
Perilaku resiko tinggi : …….periksaan : ……
Transfusi darah /jumlah : ……. Kapan : ……
Gambaran reaksi : …….
Riwayat cedera kecelakaan : ………………..
Fraktur /dislokasi sendi : …………………….
Artritis /sendi tak stabil : ……………………..
Masalah punggung : …………………………
Perubahan pada tahi lalat : ………………….
Pembesaran nodus : …………………………
Kekuatan Umum : …………………………….
Cara berjalan : …………………………………
Rem : …………………………………………..
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : …..
…………………………………………………...
Masalah Keperawatan
Ο Resiko Injuri Ο Gangguan Penularan
infeksi
Aktif melakukan hubungan seksual : ……………
Penggunaan kondom : ……………………………
Masalah – masalah /kesulitan seksual : ………..
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : ….. Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : …..
Wanita : Pria :
Usia Menarke : …… thn, Lama siklus : ……..hari Rabas penis : ……… Gg Prostat : ……………..
Lokasi : …………………………………….. Sirkumsisi : …………….. Vasektomi : ………..
Periode menstruasi terakhir : ……………………. Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………
Menopause : ………………………………………. Payudara test : …………………………………
Rabas Vaginal : …………………………………… Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir : ……
Perdarahan antar periode : ……………………… ………………………………………………….
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri / ………………………………………………….
mammogram : …………………………………… Tanda ( obyektif )
Tanda ( obyektif ) Pemeriksaan : ………………………………….
Pemeriksaan : …………………………………. Payudara /penis /testis : ……………………….
Payudara /penis /testis : ………………………. Kutil genatelia/test : …………………………..
Kutil genatelia/test : …………………………..
Masalah Keperawatan
Ο Perdarahan Ο Gg citra tubuh Ο Disfungsi Seksual Ο Gg Pemenuhan Kebthn seksualitas
12. KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
Lama perkawinan : …...thn, Hidup dengan : ..…….. Sosiologis : …………………………………
Masalah /Stress : ………………………………… Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu
Cara mengatasi stress : ………………………….. komunikasi : ……………………………………
Orang pendukung lain : …………………………. Adanya laringoskopi : …………………………..
Peran dalam struktur keluarga : ………………… Komunikasi verbal / non verbal dengan
Masalah – masalah yang berhubungan dengan keluarga / orang terdekat lain : ………………
penyakit /kondisi : …………………….. Spiritual : ………………………………………..
….Psikologis : …………… Kegiatan keagamaan : ………………………….
Keputusasaan : …………………………………. Gaya hidup : ……………………………………
Ketidakberdayaan : …………………………….. Perunahan terakhir : ……………………………..
Lain – lain : ……………………………………. Lain – lain : ………………………………
Masalah Keperawatan
Ο Kecemasan Ο Ketakutan Ο Koping individu tidak efektif Ο Isolasi diri Ο Resiko merusak diri
Ο Hambatan komunikasi verbal Ο Spiritual Distres Ο Harga diri rendah

D. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa Dominan ( Khusus ) : …………………………….Buta huruf : ………………….
Ο Ketidakmampuan belajar (khusus ) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ο Pengaturan jam besuk Ο Hak dan kewajiban klien Ο Tim /petugas yang merawat
Ο Lain – lain : ………………………………………………………………………………….
 3. Masalah yang ingin dijelaskan
Ο Perawatan diri di RS Ο Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain ……………………
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan ( seperti dampak dari agama /kultur yang dianut )
Obat yang diresepkan ( lingkari dosis terakhir ) :

OBAT DOSIS WAKTU DIMININUM SECARA TUJUAN

TERATUR
Ketorolax 25 mg 3 x 1 ampul Injeksi IV Mengurangi rasa
nyeri
Ceftriaxon 500 mg 3 x 1 Vial IV Antibiotik

4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :

Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD Tinggi
Ο Epilepsi Ο Penyakit ginjal Ο Kanker ΟPenyakit jiwa Ο Lain – lain
E. Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :
1. Status Mental ;
 Orientasi : ………………………………………………….
 Afektifitas : ………………………………………………….
2. Status Neurologis ;
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I (Olfaktorius): Pasien dapat mencium aroma minyak kayu putih dengan benar
Nervus Kranial II : Fungsi penglihatan dan lapang pandang pasien tidak ada masalah
Nervus Kranial III : Fungsi syaraf cranial 3 tidak mengalami masalah pasien dapat
menggerakkan bola mata keatas kebawah, kesamping.
Nervus Kranial IV :
Nervus Kranial V : ..................................................................................
Nervus Kranial VI : ..................................................................................
Nervus Kranial VII : ..................................................................................
Nervus Kranial VIII : ..................................................................................
Nervus Kranial IX : ..................................................................................
Nervus Kranial X : ..................................................................................
Nervus Kranial XI : ..................................................................................
Nervus Kranial XII : ..................................................................................

3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : ………………………………………………….
Kekuatan : ………………………………………………….
 b) Tonus
c) Refleks Fisiologis
- Bisep : ………………………………………………….
- Trisep : ………………………………………………….
- Radius : ………………………………………………….
- Ulna : ………………………………………………….
d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer :………………………………………….
e) Sensibilitas
Nyeri :…………………………………………..
4. Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan :………………………………………………….
Kekuatan : ………………………………………………….
b) Tonus : ………………………………………………….
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella : ………………………………………………….
d) Refleks Patologis
- Babinsky : ………………………………………………….
- Chaddock : ………………………………………………….
- Gordon : ………………………………………………….
- Oppenheim : ………………………………………………….
- Schuffle : ………………………………………………….
5. Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk : ………………………………………………….
b) Brudzinksky I & II : ………………………………………………….
c) Lassaque : ………………………………………………….
d) Kernig Sign : ………………………………………………….

F. DATA GENOGRAM
F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( DIAGNOSTIK & LABORATORIUM )

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

No. Hari / Tanggal Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi

 Palangka Raya,…………………………….
Mahasiswa,

(………………………………………..)
NIM…………………………

ANALISIS DATA
 KEMUNGKINAN
DATA SUBYEKTIF DAN MASALAH
PENYEBAB
DATA OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat