UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA

SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN DAN

KEBIDANAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031)
8298582 KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57
SURABAYA Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

: RSUD Dr M
Nama Mahasiswa : Roman Setiawan RS Soewandhie
N IM : 1130221026 Ruangan : Aster
Tanggal Pengkajian : 02 oktober 2022 Jam : 16.00 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.R No. RM : 708353:
Umur : 23 tahun Tgl. MRS :04 okt 2022
Jenis Kelamin : ♀ Diagnosa : -CKD std V
Suku/Bangsa : Indonesia -HT
Agama : Islam -Anemia
Pekerjaan :-
Pendidikan :
Alamat : Dukuh Pakis 6A/91 Surabaya

Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri -BPJS

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Pasien punya kebiasaan tdk mengkonsumsi air
1.1 Riwayat Sebelum Sakit: putih dan hari hari banyak konsumsi, teh
Penyakit berat yang penah diderita : pasien masih usia muda dan tidak pernah
punya riwayat penyakit sejak kecil
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Selama terdiagnosis CKD dan HT
(Amlodipin 10 mg/oral)
: pasien terbiasa control rutin ke poli penyakit
Kebiasaan berobat dalam dan poli jantung
Alergi : (-)
Kebiasaan merokok/alkohol : (-)
Pasien datang dengan keluhan, pusing mual
muntah. Sesak dan riwayat HD regular sudah 1
1.2 Riwayat Penyakit Sekarang : bln (2x seminggu)
Keluhan utama : Sesak
2 ...………………………………………………………….
 Riwayat keluhan utama :
Pasien dengan keluhan sesak, mual dan muntah sejak 3hari sebelum masuk RS dibawa ke
igd dan dirawat diruang Aster
Upaya yang telah dilakukan:
Datang dan dibawa ke UGD RSUD Dr M Soewandhie selanjutnya dipindahkan ke
ruang rawat inap Aster

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

Pasien dg riwayat HT dan CKD, HD Reguler setiap Senin dan Kamis (2x dalam
semingu)
1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien ada riwayat tekanan darah tinggi/ HT

1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu : ya tidak
-Kaca mata : ya tidak
-Pendengaran : ya tidak
-Lainnya (sebutkan) :
…………………………………………………………………………………………
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

0
S : ...… c N : …. X/Mnt Td : …../….. Mmhg Rr:….X/Mnt Hr:….X/Mnt
Axilla Teratur Lengan Kiri Normal Teratur
Rectal Tidak Teratur Lengan Kanan Cyanosis Tidak Teratur
Oral Kuat Berbaring Cheynestoke
Lemah Duduk Kusmaul
Lainnya (sebutkan)…………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.

2.3 Body Systems:

2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :
………………………………………………………………………………..
Trachea :
………………………………………………………………………………..
Nyeri Dyspnea Orthopnea Cyanosis Batuk Darah
Napas Dangkal Retraksi Dada Sputum Tracheostomy Respirator
Suara Nafas Tambahan :
Wheezing : Lokasi …………………………
Ronchi: Lokasi …………………………
Rales: Lokasi …………………………
Crackles: Lokasi …………………………
Bentuk Dada :
SimetrisTidak Simetris
Lainnya (Sebutkan) ……………………………….
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Nyeri Dada Pusing Sakit Kepala Kram Kaki Palpitasi Clubbing Finger

Suara Jantung:
Normal
Ada Kelainan (Sebutkan) ………………………………………………………
Edema:
Palpebra AnasarkaExtremitas Atas Ekstremitas Bawah Ascites Tdk Ada

Lainnya (Sebutkan)………………………………………………………………………

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

Composmentis Apatis Somnolent Sopor KomaGelisah
Glasgow Coma Scale (Gcs):
E:……. V:……… M:……… Nilai Total : ……..
Kepala Dan Wajah :
Mata:
Sklera : Putih Icterus Merah Perdarahan
Conjungctiva : Pucat Merah Muda
Pupil : Isokor Anisokor Miosis Midriasis
Leher (sebutkan) …………………………………………………………………...
Refleks (spesifik) : …………………………………………………………………
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………..
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- Kiri : ……………………………………………………………………
- Kanan : ……………………………………………………………………
Penciuman : ……………………………………………………………………
Pengecapan : Manis: ………… Asin: ……………… Pahit: …………...
Penglihatan :
- Kiri : …………………………………………………………………...
- Kanan : ……………………………………………………………………
Perabaan : Panas: ………… Dingin: …………… Tekan: ………….
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi Urine : ……… Ml Frekuensi : …… X/Hari
Warna : …………. Bau : ………
Oliguri Poliuri Dysuri Hematuri Nocturi NyeriDipasang Kateter

Menetes Panas Sering Inkotinen Retensi Cystotomi

Tidak Ada Masalah

Alat Bantu (Sebutkan) …………………………………………………………………

Lainnya (Sebutkan) ……………………………………………………………………..

2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut Dan Tenggorok: ……………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Rectum : ……………………………………………………………
BAB : ……. X/ … Hari Konsistensi ………………..
Diare Konstipasi Feses Berdarah Tidak Terasa Kesulitan

Melena Colostomi Wasir Pencahar Lavament

Tidak Ada Masalah
Alat Bantu (Sebutkan) …………………………………………………………………

Lainnya (Sebutkan) ……………………………………………………………………

Diet Khusus : ………………………………………………………………………………

2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas
- Parese : Ya Tidak
- Paralise : Ya Tidak
- Parese : Ya Tidak
- Lainnya (Sebutkan) ………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas : Tidak Ada Kelainan Peradangan Patah Tulang Perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
- Bawah : Tidak Ada Kelainan Peradangan Patah Tulang Perlukaan Lokasi
……………………………………………………………..
Tulang Belakang : ………………………………………………………………..
 Kulit :
-Warna Kulit : Ikterik CyanotikPucatKemerahanPigmentasi
-Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin Basah
-Turgor : Baik Cukup Jelek/Menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : ………………………………….
Karakteristik sex sekunder: ………………………
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus
Goiter
Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi
Poliphagi
Poliuria
Postural hipotensi
Kelemahan

2.3.8 Sistem Reproduksi

Laki-Laki :
- Kelamin : BentukNormal Tidak Normal (Jelaskan) ........................…
Kebersihan : Bersih Kotor (Jelaskan) …………………………
Perempuan :
- Payudara : Bentuk Simetris Asimetris (Jelaskan) ….…………………
Benjolan Tidak Ada Ada (Jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk Normal Tidak Normal (Jelaskan) ………………...
KeputihanTidak Ada Ada (Jelaskan) …………………………..
- Siklus Haid: …… Hari Teratur Tidak Teratur (Jelaskan) …………………...
III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)
3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis menu
Porsi
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis minuman
Jumlah (Lt/gelas)
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi
Keramas
Sikat gigi
Memotong kuku
Ganti pakaian
Lain-lain
3.4 Istirahat dan aktivitas:
3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang Lama …..... Jam Lama …..... Jam
Jam …......... s/d Jam …............ Jam…......... s/d Jam …............
Tidur Malam Lama …..... Jam Lama …..... Jam
Jam …......... s/d Jam …............ Jam…......... s/d Jam …............
Gangguan Tidur

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari Lama …..... Jam Lama …..... Jam
Jam …......... s/d Jam …............ Jam…......... s/d Jam …............
Jenis Aktifitas

Tingkat
ketergantungan

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan Dengan Klien :
Kenal Tidak Kenal Lainnya (Sebutkan) ………………
Dukungan Keluarga :
Aktif Kurang Tidak Ada
Dukungan Kelompok/Teman/Masyarakat :
Aktif Kurang Tidak Ada
Reaksi Saat Interaksi :
Tidak KooperatifBermusuhan Mudah Tersingung Defensif
Curiga Kontak Mata Lainnya (Sebutkan) ………………
Konflik Yang Terjadi Terhadap :
Peran Nilai Lainnya (Sebutkan) ………………
4.2 Spiritual :
Konsep Tentang Penguasa Kehidupan :
TuhanAllah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….
 Sumber Kekuatan/Harapan Saat Sakit :
TuhanAllah Dewa Lainnya (Sebutkan) ……………………….
Ritual Agama Yang Bermakna/Berarti/Diharapkan Saat Ini :
SholatBaca Kitab Suci Lainnya (Sebutkan) ……………………….
Sarana/Peralatan/Orang Yang Diperlukan Untuk Melaksanakan Ritual Agama
Yang Diharapkan Saat Ini :
Lewat Ibadah Rohaniawan Lainnya (Sebutkan) ……………………….
Upaya Kesehatan Yang Bertentangan Dengan Keyakinan Agama :
Makanan Tindakan Obat-Obatan Lainnya (Sebutkan) …………………
Keyakinan/Kepercayaan Bahwa Tuhan Akan Menolong Dalam Menghadapi
Situasi Sakit Saat Ini :
Ya Tidak
Keyakinan/Kepercayaan Bahwa Penyakit Dapat Disembuhkan :
Ya Tidak
Persepsi Terhadap Penyebab Penyakit :
Hukuman Cobaan/PeringatanLainnya (Sebutkan) …………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….……
………………...………………………………………………………………………
………………………...………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….……
………………...………………………………………………………………………
………………………...………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….……
………………...………………………………………………………………………
………………………...………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….……
………………...………………………………………………………………………
………………………...………………………………………………………………
5.2 X Ray :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
………….......................................................................................................................

5.3 USG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................

5.4 EKG :

…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
Lain-lain (sebutkan):
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................

VI. TERAPI
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
……………………...…………………………………………………………………
……………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.