PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

DEPARTEMEN KMB STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. U Status perkawinan : Perjaka
Umur : 20 .tahun Ruang rawat : Multazam 2
Pendidikan : SLTP No. Rekam medik : 22. 76 80
Suku : Jawa Tgl/jam masuk : 8 Agustus 2022 /
Agama : Islam 11:00
Tgl/jam pengkajian : 10 Agustus
2022 / 09:00
Diagnosa : Post Operasi Orif ( fraktur
clavicula dextra)
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :
Nyeri pada bahu kanan (luka post operasi)
Riwayat penyakit sekarang (ceritakan mulai dari keluhan dilami terus diobatkan kemana) :
Pasien mengalami kecelakaan lalulintas jatuh dari sepeda motor, pada tgl 8 Agustus 2022 jam
09:00, tangan kanan sakit saat digerakkan, ada luka lecet ditangan kanan. Pasien langsung
dibawa ke IGD RSI PKU Muhammadiyah Tegal.
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit keluarga:
Pasien tidak mempunyai penyakit menular, menahun Dalam keluarga tidak ada
maupun cardiovaskuler. hipertensi stroke penyakit keturunan.
PPOK TBC Asma ………………... hipertensi stroke
sejak………………………penyakit tersebut diobatkan ke asma TBC …………
…………………jenis obat yang saat ini masih penyakit tersebut dialami
dikonsumsi……………………….. oleh……………..
sejak……………….
Keadaan umum : Baik
Nilai GCS: E4 V5 M6, skor total : 15
kesadaran : Composmentis

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN

Pernafasan dan Oksigenasi : frekwensi 18x/menit, teratur/ tidak teratur, kalau tidak teratur
jenis pernafasanya……………….. …… suara pernafasan
ronkhi wheezing, keluhan : dipnea
ortopnea parosismal nocturnal dipnea. Saturasi oksigen : 98%, AGD:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Foto thoraks: tidak dilakukan pemeriksaan.
kesimpulan kondisi paru-paru………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Keluhan yang dirasakan pasien : Ѻ sesak nafas

Status oksigenasi sentral : Ѻ nyeri kepala, migraine, berputar (coret yang tidak). Hasil
pemeriksaan CT
Scan…………………………………………………………………………………………………
Ѻ nyeri dada kiri, type nyeri dada……………………...timbulnya nyeri dada
saat……………………………….
Pemeriksaan jantung : suara jantung …………………………. Ѻ mur-mur Ѻ gallop. Hasil
pemeriksaan foto thorak jantung
……………………………………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan ECG ………………………………………………………………....................
Status oksigen perifer : akral kaki teraba hangat, CRT < 2 detik

Nutrisi :
konsumsi nutrisi target 2000 kkal. Jenis diet: TKTP
Menu yang disajikan : nasi 1 (satu) centong, sayur 1 (satu) .mangkuk, sayur berupa wortel,
brokoli, bayam, lauk 1butir telur/ 1potong ikan. TB 160cm, BB 55kg, LILA…..cm, lingkar
abdomen …..cm, peristaltik usus : 12.x/menit, Hb: 14,8gr/dL, protein darah :…….mg/dL,
kolesterol total…………………………. HDL:…….mg/dL, LDL : ……mg/dL, GDS
jam……………………..mg/dl, hematokrit…………………………
Keluhan : Ѻ mual Ѻ muntah Ѻ tidak nafsu makan. Keluhan tersebut dirasakan sejak
………………… Frekwensi muntah :…………… Jumlah muntah ………..cc

Gerak dan keseimbangan : postur tubuh Ѻ simetris Ѻ tidak simetris. Kemampuan mobilisasi
saat ini : Ѻ bedrest total Ѻ miring kanan kiri dengan bantuan Ѻ duduk secara mandiri Ѻ duduk
dengan dengan bantuan Ѻ berdiri secara mandiri Ѻ berdiri dengan bantuan Ѻ berjalan secara
mandiri Ѻ berjalan dengan bantuan. Kemampuan jalan……..meter.
Keluhan pada saat aktifitas : tangan kanan sakit saat digerakkan,
Nadi saat istirahat : 82x/menit, nadi saat aktifitas: 88x/menit.
Pengukuran sudut sendi : sudut siku kanan……derajat. Siku kiri……..derajat. sendi lutut………
derajat. Keluhan di sendi : ‫ ם‬nyeri ‫ ם‬kaku pada sendi……………..
Kelumpuhan / kelemahan anggota gerak : ‫ ם‬ya ‫ ם‬tidak, pada bagian……………………….
Kebutuhan eleminasi : BAB. Frekwensi 1x/hari, konsistensi : ‫ ם‬lembek ‫ ם‬keras ‫ ם‬cair. .
peristaltik usus: 12x/menit.
Hasil USG abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan,
Alat bantu BAB : ‫ ם‬obat pencahar, berupa :…………………………. ‫ ם‬Huknah. Keluhan BAB :
…………………… Hasil laborat tinja (kalau ada):
………………………………………………………………………………………………………
BAK. Frekwensi : 6x/hari. Volume : 600cc/24 jam. Warna urin : ‫ ם‬kuning jernih ‫ ם‬kuning keruh
‫ ם‬merah ‫ ם‬bernanah. Alat bantu pengeluaran urin: ‫ ם‬kateter permanen ‫ ם‬kateter sementara,
lamanya………………../hari.
Hail USG (ginjal, kandung kemih) :
…………………………………………………………………………………………………….
Laboratorium urin : ureum…………………, kreatinin……………epitel………., sel darah
merah dalam urin…………
Istirahat dan tidur. Lama tidur malam 6 jam. Lama tidur siang 1.jam. Jam tidur malam 22 s/d
04 Terbangun pukul……s/d……Kebiasaan selama tidur
……………………………………………………kebiasaan sebelum tidur
…………………………………… Kondisi tubuh setelah bangun tidur ‫ ם‬ngantuk ‫ ם‬lelah ‫ ם‬segar
‫ם‬terasa pegal semua. Keluhan yang berhubungan dengan tidur :………………………………….
Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh. Suhu 36˚C. Keluhan yang dirasakan saat ini : ‫ם‬
badan panas ‫ ם‬badan dingin ‫ ם‬menggigil. Perabaan pada bagian punggung tangan : ‫ ם‬panas ‫ם‬
dingin ‫ ם‬hangat. Kebiasaan khusus tiap hari untuk menjaga sushu tubuh : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬sering
menggunakan jaket tebal ‫ ם‬sering menggunakan kaos dalam saja
Menjaga Kebersihan. Tampilan tubuh terkesan : ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor. Aroma tubuh tercium : ‫ם‬
wangi ‫ ם‬bau tidak enak. Tampilan rambut : ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬banyak ketombe ‫ ם‬tidak beraturan
‫ ם‬rapi ‫ ם‬aroma berbau ‫ ם‬aroma wangi. Kebersihan gigi : ‫ ם‬terlihat bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬banyak plak ‫ם‬
gigi berlubang, di bagian…………………..Kebersihan kulit : ‫ ם‬bersih ‫ ם‬terawat ‫ ם‬tidak terawat
‫ ם‬lembab ‫ ם‬kering ‫ ם‬pecah-pecah ‫ ם‬lentur ‫ ם‬lembek ‫ ם‬adanya luka, dibagian bahu kanan,
bentuknya luka sayat, panjang 15cm, dalam ……cm. kondisi luka ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬kering ‫ם‬
berair ‫ ם‬merah ‫ ם‬bengkak ‫ ם‬berbau ‫ ם‬pucat ‫ ם‬kehitaman
Kebutuhan bekerja. Sesuai Kartu Identitas pekerjaan saat ini sebagai wiraswasta Jenis
pekerjaan menurut pasien tergolong ‫ ם‬ringan ‫ ם‬berat. Resiko dari pekerjaan ‫ ם‬patah tulang ‫ם‬
memar otot ‫ ם‬gangguan tulang belakang. Pasien istirahat dari bekerja selama : 15 hari. Support
dari tempat bekerja saat sakit ‫ ם‬mensupport biaya ‫ ם‬support psikologi ‫ ם‬support doa ‫ ם‬bersikap
cuek ‫ ם‬tempat bekerja tidak ada yang tahu. Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa
bekerja setelah sakit : ‫ ם‬tinggi ‫ ם‬rendah ‫ ם‬tidak merasa apa-apa
Kebutuhan beribadah. Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit ‫ ם‬sholat ‫ ם‬berdoa ‫ ם‬puji-
pujian ‫ ם‬semedi. Ibadah yang ingin diperbaikai untuk dilaksanakan : Sholat
Kebutuhan berpakaian. Kesan pakaian yang dipakai saat ini ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬rapi ‫ ם‬acak-
acakan. Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien ‫ ם‬tebal ‫ ם‬tipis ‫ ם‬longgar ‫ ם‬ketat. Frekwensi
ganti pakaian : ‫ ם‬sehari 2 x ‫ ם‬sehari sekali 2 ‫ ם‬hari sekali 3 ‫ ם‬hari sekali
Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman). Menurut pasien kondisi yang
mengancam saat ini : pasien takut bila tidak bisa kembali bekerja.
Kondisis ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini : ‫ ם‬nyeri, skala nyeri : 4, lokasi nyeri bahu
kanan, lama timbulnya nyeri 10menit. ‫ ם‬gatal, lokasi gatal …………………lamanya waktu
gatal………..menit.
Resiko terjatuh : ‫ ם‬tinggi ‫ ם‬rendah. Alat pengaman di tepat tidur : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬ada bentuk
manual ‫ ם‬ada program elektrik
Kebutuhan belajar. Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapatkan : ‫ ם‬pengertian ‫ם‬
penyebab ‫ ם‬tanda gejala ‫ ם‬proses pejalanan terjadinya sakit ‫ ם‬pengobatan ‫ ם‬perawatan ‫ ם‬resiko
penyakit ‫ ם‬perawatan di rumah ‫ ם‬diet ‫ ם‬aktifitas. Informasi yang paling dibutuhkan pasien saat
ini proses penyembuhan luka dan penyambungan tulang.
Pemahaman pasien terhadap istilah medis : ‫ ם‬sulit ‫ ם‬mudah
Rekreasi . Kegiatan rekresai yang sering dilakukan pasien ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬berburu kuliner ‫ם‬
bersepeda ‫ ם‬ke pantai ‫ ם‬ke gunung ‫ ם‬memancing ‫ ם‬ke tempat berbelanja ‫ ם‬ke tempat orangtua
dan saudara. Kegaiatan rekreasi yang saat ini ingin dilakukan ‫ ם‬bermain game ‫ ם‬menonton film
‫ ם‬membaca komik ‫ ם‬mendengarkan radio ‫ ם‬mendengarkan cerita lucu
Kebutuhan komunikasi.
Bahasa sehari-hari yang digunakan ; Jawa. type komunikasi pasien : ‫ ם‬bahasa sederhana ‫ ם‬bahasa
berbelit-belit. Intonasi suara : ‫ ם‬keras ‫ ם‬lembut ‫ ם‬lirih. Sikap komunikasi ‫ ם‬mudah tersinggung ‫ם‬
terbuka dengan berbagai pendapat ‫ ם‬cuek
Obat-obatan pasien :

Infus RL 20 tpm
Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gram IV
Injeksi ketorolac 3 x 1 ampul IV

Hal lain yang perlu dipaparkan

Hasil rontgen :
Tgl 8 Agustus 2022 : tampak fraktur compete clavicula dextra
Tgl 9 Agustus 2022 : tampak inplant di clavicula dextra

Hasil laboratorium
Tgl 8 Agustus 2022
Hb ; 14,8
AL ;13.600
Ht :37,7
At ; 226.000
Ureum : 13,5
Creatinin : 0,64
SGOT: 21
SGPT : 23
GDS : 116
Swabantigen : negative
HBsAg ; negative
HIV : non reaktif
A. Analisa Data
 Data Problem Etiologi
Ds :
- pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Prosedur operasi
bagian bahu kanan.
P : saat digerakkan
Q : Tusuk - tusuk,
R : bahu kanan ,
S:4
T : intermiten

Do :
- Ku : cukup GCS: 15 E4V5M6
RR : 18 x/mnt
SpO2 : 98%
TD : 110/70 mmHg
SB : 36,
HR : 88 x/mn
- Wajah tampak meringis
kesakitan
- Pasien sesekali memegang
bahu yang sakit
- Pergerakan tangan kanan
terbatas

Ds :
- Pasien mengatakan belum Hambatan mobilitas Post op ORIF clavicula
bisa menggerakan tangan dan fisik
bahu kanan karena nyeri
- pasien mengatakan aktivitas
di bantu keluarga.

Do:
- Pasien tampak kesulitan
menggerakan tangan kanan
- GCS: 15 E4V5M6
- Kekuatan otot :
5 4
5 5
- Pola aktifitas :
Kemampua
 n perawatan 0 1 2 3 4
diri
Minum X
Mandi X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di X
tempat tidur
Berpindah X
Ambulasi X
ROM
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 ; Tergantung total

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan Prosedur operasi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Post op ORIF clavicula

C. INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi skala,
berhubungan keperawatan diharapkan nyeri lokasi, karakteristik,
dengan Prosedur berkurang, dengan Kriteria Hasil : durasi, frekuensi,
operasi 1) Keluhan nyeri berkurang, kualitas, intensitas
skala nyeri 2 nyeri
2) Pasien tampak rileks 2. Pertahankan
3) TTV dalam batas normal imobilisasi tangan
kanan dengan
menggunakan Arm
sling
3. Anjurkan pasien
untuk melakukan
 teknik non
farmakologis
(tehnik distraksi
dengan
mendengarkan
murotal)
4. Kolaborasi
pemberian analgetik

2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi KU dan

mobilitas fisik keperawatan diharapkan pasien TTV
berhubungan mampu melakukan mobilisasi, 2. Identifikasi adanya
dengan Post op dengan Kriteria Hasil : keterbatasan gerak
ORIF clavicula 1) ADL dibantu minimal 3. Ajarkan ROM Pasif
2) Tidak ada kaku sendi 4. Libatkan keluarga
4) Tidak ada gerakan terbatas dalam melakukan
5) latihan ROM secara bertahap ADL
5. Monitor dan
evaluasi resiko jatuh

D. IMPELEMENTASI
No Tanggal/Jam Diagnose keperawatan Tindakan

1 8 Agustus Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan pengkajian dan

2022 Jam dengan Prosedur operasi evaluasi skala nyeri
10.00 2. Melakukan monitoring dan
evaluasi penggunaan Arm
sling
3. Membantu dan memfasilitasi
pasien untuk mengurangi
nyeri dengan mendengarkan
murotal yaitu Q.S Ar-Rahman
4. Memberikan injeksi Ketorolak
30 mg IV
2 8 Agustus Hambatan mobilitas fisik 1. Mengukur TTV
2022 Jam berhubungan dengan Post 2. Mengidentifikasi adanya
10.00 op ORIF clavicula keterbatasan gerak
3. Mengajarkan ROM Pasif
4. Melibatkan keluarga dalam
 melakukan ADL
5. Memonitor dan evaluasi
resiko jatuh

9 Agustus Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan pengkajian dan

2022 Jam dengan Prosedur operasi evaluasi skala nyeri
10.00 2. Melakukan monitoring dan
evaluasi penggunaan Arm
sling
3. Membantu dan memfasilitasi
pasien untuk mengurangi
nyeri dengan mendengarkan
murotal yaitu Q.S Ar-Rahman
Memberikan injeksi Ketorolak
30 mg IV
9 Agustus Hambatan mobilitas fisik 1. Mengukur TTV
2022 Jam berhubungan dengan Post 2. Mengidentifikasi adanya
10.00 op ORIF clavicula keterbatasan gerak
3. Mengajarkan ROM Pasif
4. Melibatkan keluarga dalam
melakukan ADL
5. Memonitor dan evaluasi
resiko jatuh

E. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
8 Agustus 2022 Nyeri akut berhubungan S:
dengan Prosedur operasi pasien mengatakan nyeri pada
bahu kanan

O:
TD: 110/70
SB: 36
HR: 86x/menit
akral hangat, nadi kuat
skala nyeri 3
pasien tampak meringis kesakitan

A : Nyeri belum teratasi

 P : Lanjutkan Intervensi :
1. Observasi skala, lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Pertahankan imobilisasi
tangan kanan dengan
menggunakan Arm sling
3. Anjurkan pasien untuk
melakukan teknik non
farmakologis (tehnik
distraksi dengan
mendengarkan murotal)
4. Kolaborasi pemberian
analgetik

8 Agustus 2022 Hambatan mobilitas fisik S:

berhubungan dengan Post - Pasien mengatakan belum bisa
op ORIF clavicula menggerakan tangan dan bahu
kanan karena nyeri
- pasien mengatakan aktivitas di
bantu keluarga.

O:
- Pasien tampak kesulitan
menggerakan tangan kanan
- GCS: 15 E4V5M6
- Kekuatan otot :
5 4
5 5

A : hambatan mobilitas fisik

belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Observasi KU dan TTV
2. Identifikasi adanya
keterbatasan gerak
3. Ajarkan ROM Pasif
4. Libatkan keluarga dalam
melakukan ADL
 5. Monitor dan evaluasi
resiko jatuh

9 Agustus 2022 Nyeri akut berhubungan S:

dengan Prosedur operasi pasien mengatakan nyeri pada
bahu kanan sudah berkurang

O:
TD: 110/70
SB: 36
HR: 84x/menit
akral hangat, nadi kuat
skala nyeri 2
pasien tampak rileks

A : Nyeri teratasi
P : Pertahankan kondisi

9 Agustus 2022 Hambatan mobilitas fisik S:

berhubungan dengan Post - Pasien mengatakan sudah bisa
op ORIF clavicula menggerakan tangan dan bahu
kanan sedikit-sedikit
- pasien mengatakan bisa
melakukan aktivitas dengan
ADL dibantu minimal bantuan minimal.
2) Tidak ada kaku sendi - Pasien mengatakan bisa latihan
4) Tidak ada gerakan menggerakan tangan dan bahu
terbatas secara bertahap
5) latihan ROM secara
bertahap O:
- Pasien tampak bisa
menggerakan tangan kanan
secara perlahan
- GCS : 15 E4V5M6
- Kekuatan otot :
5 4
5 5

A : hambatan mobilitas fisik

teratasi
P : Pertahankan kondisi