ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

P DENGAN POST OP HERNIA

ACROTOTASLIS REPONIBLE DIRUANG SADEWA RS PERMATA
BUNDA PURWODADI

Oleh
MOH. KHOIRUL ANAM

JURUSAN PROFESI KEPERAWATAN (NERS)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. U DENGAN POST OP HERNIA
ACROTOTASLIS REPONIBLE DIRUANG SADEWA RS PERMATA
BUNDA PURWODADI

IDENTITAS PASIEN
Nama : …Ny. P………………………….. Status perkawinan :
Umur : …69…….tahun ogadis/perjaka þ menikah
Pendidikan : þ SD o SLTP o SLTA o Janda/duda
o S1/S2/S3 Ruang rawat : Sadewa
Suku : …jawa…………………………… No. Rekam Medis : 361653
Agama : þ Islam o Kristen o Katolik Tgl/jam masuk : 19 oktober
Budha 2020 jam 15.30wib
o Hindu o Konghucu pengkajian : 19 oktober 2020 ,
jam 16.30 wib
Diagnosa : Low Back Pain

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Pasien mengatakan badan lemes
Riwayat penyakit sekarang (ceritakan mulai dari keluhan dilami terus diobatkan kemana) :
Pasien datang ke Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi tanggal 19 oktober 2020 jam
15.30wib sore. Pasien mengeluh nyeri pada bagiang punggung belakang dan sesak dadanya
badan terasa lemas. Pasien di IGD di berikan terapi pasang infuse Rl 20 tpm pada tangan
kiri pasien dan di pasangkan nasal kanul 4 L/menit dan serta di beri injeksi Ranitidine 3mg
2x1 ampul injeksi, ketorolak 2x1 ampul injeksi, mecobalamin 500mg 2x1 ampul injeksi,
Paracetamol 3x1 po. Kemudian di lakukan pemeriksaan ttv dengan hasil TD : 152/100
mmHg, N : 102 x/menit, S : 37.5 C, RR : 30 x/menit. Kemudian pasien di anjurkan rawat
inap di ruang Sadewa kamar 4 bed 1. Saat di lakukan penkajian, pada tanggal 19 Oktober
2020 pasien mengeluhkan badan masih nyeri dan tubuh terasa lemas.
Riwayat penyakit dahulu: o hipertensi o stroke o DM Riwayat penyakit
oPPOK oTBC o Asma þ tidak ada Pasien tidak mempunyai keluarga : ohipertensi
riwayat penyakit………………… ostroke o asma
penyakit tersebut diobatkan ke …dokter keluarga……………… oTBC o
…………
Keadaan umum :…lemah…….. nilai GCS: E…4…. M…6….V…5.. skor total :15……
kesadaran :…kompos mentis……………………………………
PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN
Pernafasan dan Oksigenasi :
Frekwensi …22. .x/menit, teratur/ tidak teratur, kalau tidak teratur jenis pernafasanya
……………….. ……
Suara pernafasan o ronkhi o wheezing, keluhan : o dipnea oortopnea
oparosismal nocturnal dipnea. Saturasi oksigen : …94…%, AGD:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Foto thoraks: kesimpulan kondisi paru - paru …………gambaran broncitis………………
………………………………………………………………………………………………
…….
Keluhan yang dirasakan pasien : þ nyeri di lipatan paha bagian kaki kiri
Status oksigenasi sentral : o nyeri kepala, migraine, berputar (coret yang tidak).
Hasil pemeriksaan CT Scan :……tidak dilakukan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…..
o nyeri dada kiri, type nyeri dada………………………timbulnya nyeri dada
saat……………………………….
Pemeriksaan jantung : suara jantung …normal………………………. o mur-mur o gallop.
Hasil pemeriksaan foto thorak jantung …tidak tampak gambaran
kardiomegali…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………
Hasil pemeriksaan ECG …irama sinus normal ………………………………….................
Status oksigen perifer : akral kaki teraba hangat………………..CRT…<2…. Detik
Nutrisi :
konsumsi nutrisi target …1500……kkal. Jenis diet: ………rendah garam……………
Menu yang disajikan : nasi…2…….centong, sayur…1…….mangkuk, sayur berupa………
sayur bening……………., lauk …………1……….butir/potong. TB……160.cm, BB
63…..kg, LILA…36..cm, lingkar abdomen …50..cm, Peristaltik usus : …12….x/menit,
Hb: …14,9…gr/dl, protein darah :…….mg/dl, kolesterol total……-…………………….
HDL:…….mg/dl, LDL : ……mg/dl, GDS jam……………………..mg/dl, lain-lain;
…………………………
Keluhan : o mual o muntah þ tidak nafsu makan. Keluhan tersebut dirasakan sejak
……2 hari yang lalu…………… Frekwensi muntah :………… Jumlah muntah
………..cc
Gerak dan keseimbangan :
postur tubuh þ simetris o tidak simetris. Kemampuan mobilisasi saat ini : þ bedrest total þ
miring kanan kiri dengan bantuan o duduk secara mandiri þ duduk dengan dengan bantuan
o berdiri secara mandiri þ berdiri dengan bantuan o berjalan secara mandiri þ berjalan
dengan bantuan.
Kemampuan jalan……..meter. Keluhan pada saat aktifitas : ………pasien mengakatan
nyeri bila berjalan terutama di lipatan pada ……………., Nadi saat istirahat :…88……
x/menit, nadi saat aktifitas…102..x/menit.
Pengukuran sudut sendi : sudut siku kanan…15…derajat. Siku kiri15……..derajat. sendi
lutut……15…derajat. Keluhan di sendi : o nyeri o kaku pada sendi……………..
Kelumpuhan / kelemahan anggota gerak : o ya þ tidak, pada bagian anggota gerak tubuh
kanan
Kebutuhan eleminasi :
BAB.
Frekwensi ……1…x/hari, konsistensi : þ lembek o keras o cair. . Peristaltik usus…
12…..x/menit.
Hasil USG abdomen : …tidak dilakukan usg…………………………………..
Alat bantu BAB : o obat pencahar, berupa :…………………………. o Huknah.
Keluhan BAB : ……………………
Hasil laborat tinja (kalau ada): ……tidak
ada……………………………………………………………………………………………
…
BAK.
Frekwensi…4-5…….x/hari. Volume : ………800………cc/24 jam.
Warna urin : þ kuning jernih o kuning keruh o merah o bernanah.
Alat bantu pengeluaran urin: o kateter permanen o kateter sementara,
lamanya………………../hari.
Hasil USG (ginjal, kandung kemih) : …tidak dilakukan
………………………………………………………………………………………………
…. Laboratorium urin : ureum…-………………, kreatinin………-……epitel…-……., sel
darah merah dalam urin-…………
Istirahat dan tidur.
Lama tidur malam 6-7…….jam. Lama tidur siang…2….jam.
Jam tidur malam …22.00….s/d 05.00……. Terbangun pukul……s/d……
Kebiasaan selama tidur ……tidak ada………………………………………………
kebiasaan sebelum tidur ……………tidak ada………………………
Kondisi tubuh setelah bangun tidur o ngantuk o lelah þ segar o terasa pegal semua.
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :………………………………….
Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh.
Suhu 36,5……˚C.
Keluhan yang dirasakan saat ini : o badan panas o badan dingin o menggigil.
Perabaan pada bagian punggung tangan : o panas o dingin þ hangat.
Kebiasaan khusus tiap hari untuk menjaga suhu tubuh : þ tidak ada osering menggunakan
jaket tebal o sering menggunakan kaos dalam saja
Menjaga Kebersihan.
Tampilan tubuh terkesan : þ bersih o kotor. Aroma tubuh tercium : o wangi o bau tidak
enak.
Tampilan rambut : þ bersih o kotor o banyak ketombe o tidak beraturan o rapi o aroma
berbau o aroma wangi.
Kebersihan gigi : þ terlihat bersih o kotor obanyak plak o gigi berlubang, di
bagian…………………..
Kebersihan kulit : þ bersih oiasatt otidak iasatt o lembab o kering opecah-pecah olentur
olembek oadanya luka, dibagian…………………
bentuknya………………….panjang…...cm, dalam ……cm.
Kondisi luka obersih okotor okering oberair omerah obengkak oberbau opucat okehitaman
Kebutuhan bekerja.
Sesuai Kartu Identitas pekerjaan saat ini sebagai tani……………….
Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong þ ringan oberat.
Resiko dari pekerjaan o patah tulang omemar otot o gangguan tulang belakang.
Pasien istirahat dari bekerja selama : ………hari.
Support dari tempat bekerja saat sakit o mensupport biaya osupport psikologi osupport doa
obersikap cuek otempat bekerja tidak ada yang tahu.
Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit : otinggi orendah
þtidak merasa apa-apa
Kebutuhan beribadah.
Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit þsholat oberdoa opuji-pujian osemedi.
Ibadah yang ingin diperbaikai untuk dilaksanakan :…berdoa……………………….
Kebutuhan berpakaian.
Kesan pakaian yang dipakai saat ini þbersih okotor orapi oacak-acakan.
Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien otebal otipis þlonggar oketat.
Frekwensi ganti pakaian : osehari 2 x þsehari sekali o2 hari sekali o3 hari sekali
Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman).
Menurut pasien kondisi yang mengancam saat ini …nyeri kepala…………….
Kondisi ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini : þnyeri, skala nyeri…5……, lokasi
nyeri…di lipatan kaki kiri terdapat benjolan….., lama timbulnya nyeri…….menit. ogatal,
lokasi gatal …………………lamanya waktu gatal………..menit.
Resiko terjatuh : o tinggi þrendah.
Alat pengaman di tepat tidur : otidak ada þada bentuk manual oada program elektrik
Kebutuhan belajar.
Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapatkan : þpengertian þpenyebab þtanda
gejala þproses pejalanan terjadinya sakit þpengobatan þperawatan oresiko penyakit
operawatan di rumah þdiet oaktifitas.
Informasi yang paling dibutuhkan pasien saat ini …
………………………………………………………………………………………………
Pemahaman pasien terhadap istilah medis : þsulit omudah
Rekreasi .
Kegiatan rekresai yang sering dilakukan pasien þtidak ada oberburu kuliner obersepeda oke
pantai oke gunung omemancing oke tempat berbelanja oke tempat orangtua dan saudara.
Kegaiatan rekreasi yang saat ini ingin dilakukan obermain game omenonton film
omembaca komik omendengarkan radio þmendengarkan cerita lucu
Kebutuhan komunikasi.
Bahasa sehari-hari yang digunakan ; …jawa…………..
Type komunikasi pasien : þbahasa sederhana obahasa berbelit-belit.
Intonasi suara : okeras þlembut olirih.
Sikap komunikasi omudah tersinggung þterbuka dengan berbagai pendapat ocuek
Obat-obatan pasien :
6 oktober 2020
infus RL 20 tts/mnt
inj. Ranitidine 3 x 1
 inj. mecolbamin 3 x 1
tofadex
methyl ped
Hal lain yang perlu dipaparkan
Hb 14,9 g/dl
lekosit 7.960 /ul
trombosit 192.000 /ul
Hematokrit 43 %
Data penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Senin,19 oktober 2020 jam 17.29wib

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETERANGAN

HEMATOOGI

DARAH LENGKAP
Hemoglobin g/dl
10.7 14 – 18
Eritrosit juta/uL
3.69 4.5 – 6.5
Leukosit /uL
12.340 3800 – 10600
Trombosit /uL
545,000 150000 – 450000
Hematokrit %
30 40 – 48
LED mm
89 < 10
Basofil% %
0 0–1
Eosinofil% %
0 0–5
Neutrofil Batang% %
0 0–2
Neutrofil Segmen% H %
84 50 – 70
Limfosit% L %
12 20 – 40
Monosit% %
4 2 – 10
MCV fL
80.9 82 – 98
MCH pg
29.1 27 – 34
MCHC %
36.0 32 – 36
RDW CV H %
14.2
RDW SD 41.3 H

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu < 180 mg/dl
40.1
Cholesterol Total
HDL
LDL
236 < 200 mg/dl
Trigliserid
31 60 – 165 mg/dl
Asam Urat H
142 3.4 – 70 mg/dl

Senin,19 oktober 2020 jam 18.29wib

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN KETERANGAN

RUJUKAN

IMUNOSEROLOGI

Rapid Test Antibodi

Anti SARS-COV-2
Non Reactive Non Reactive
 DIAGNOSA PERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLENTASI

Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

tgl keperawatan (NIC)
22 Nyeri b.d agen Setelah NIC :  Melakukan 22
injury biologi dilakukan Pain pengkajian oktober
oktober tindakan Management nyeri secara
2020-10-
2020- DS keperawatan 1  Lakukan komprehensif
Pasien x 24 jam nyeri pengkajian termasuk 09
10-09 mengatakan berkurang atau nyeri lokasi, JAM
nyeri pada teratasi dengan secara karakteristik, 20.30
JAM punggung KH: komprehe durasi,
belakang NOC : WIB
16.00 nsif frekuensi,
  Pain Level,<  observasi kualitas dan S
WIB P;nyeri pada 3 reaksi faktor pasien
  Pain control, nonverbal presipitasi mengatak
bunggung   Comfort level dari  Memberikan an nyeri
belakang Kriteria Hasil : ketidaknya analgetik berkurang
Q;nyeri cekot2 manan untuk O
 Menyatakan   Kontrol mengurangi
dan tertusuk skala nyeri
rasa lingkungan nyeri
nyaman yang dapat 4
tusuk ku baik
setelah mempeng
R;nyeri pada nyeri aruhi nyeri tensi
punggung berkurang(s seperti 130/90
kala nyeri 3) suhu mmHg
bagian  Tanda vital ruangan, nadi 88
belakang dalam pencahaya
x/mnt
rentang an dan
S;skala nyeri 6 normal( tens kebisingan RR 20
i < 140/90)  Kurangi x/mnt
T;nyeri terjadi
terus  Pasien faktor suhu 37
menerus, dan tenang presipitasi oC
semakin berat nyeri A
pada saat  Pilih dan masalah
aktivitas lakukan nyeri
penangan
belum
DO an nyeri
(farmakolo teratasi
 pasien
gelisah gi, non P
 tensi farmakolog lanjutkan
140/90 i dan inter
intervensi
mmHg personal)
 nadi  Kaji tipe
88x/mnt dan
sumber
 RR 20/mnt nyeri untuk
 suhu menentuka
36.5oC n
intervensi
 Ajarkan
tentang
teknik non
farmakolog
i
 Berikan
analgetik
untuk
menguran
gi nyeri