ASUHAN KEPERAWATAN AN.

Y DENGAN DIARE
DI RUANG PUNTADEWA RS PERMATA BUNDA

DI SUSUN OLEH:

ANITA SHOFIYANA RIZKI

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2021
 LAPORAN KASUS

A. Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : An Y
Umur : 1 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : belum sekolah
Alamat : Grobogan
Tanggal Masuk : 06-01-2021
No.Register : 28.38.81
Diagnosa Medis : gastroenteritis

Tanggal Perkajian : 06-01-2021

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pelatihan : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Saat pengungkapan dilakukan pada tanggal 06-01-2021 ibu klien
mengatakan An. Y BAB ± 6 hari, dalam satu hari BAB ≥10 kali cair dan
muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Ibu klien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit ±6 hari mencret dan
dalam satu hari An. Y mencret lebih dari 10 kali cair dan muntah. Sudah
diperiksakan kedokter spesialis anak tidak ada perubahan lalu keluarga
membawa anak kerumah sakit Permata Bunda tanggal 06-01-2021,
diperisa oleh dokter dan disarankan untuk rawat inap.
Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan An. Y sebelumnya belum pernah menderita diare
ataupun gastroenteritis dan baru kali ini An. Y dirawat dirumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus.
5. Riwayat imunisasi
Keluarga mengatakan anak sudah mendapat imunisasi BCG, DPT, Polio,
Hepatitis. Sebenarnya pada bulan ini An. Y mendapat imunisasi Campak,
karena kondisinya yang sakit maka imunisasinya ditunda sampai An. Y
sembuh.
6. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Pre natal : saat hamil ibu sering memeriksakan
kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x, vitamin dan
penambahan darah.
b. Riwayat persalinan : An. Y lahir dengan BB 2900 gram,
panjang badan 48 cm lahir dengan normal dirumah bersalin dengan
umur kehamilan 9 bulan.
c. Post natal : tidak ada kelainan pada An. Y
setelah kelahiran, anggota tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada.
7. Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan : berat badan saat ini : 8,6 kg
Gigi sudah tumbuh
Perkembangan : umur 3 bulan anak sudah bisa mengangkat kepala
memasukkan tangan kemulut. Umur 6 bulan anak sudah bisa duduk
dengan kepala tegak, anak 8 bulan mulai merangkak.umur 12 bulan
 pasien sudah bisa berdiri dan mulai berjalan sendiri.
Hospitalisasi : anak takut bila berpisah dengan orang tuanya

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya
An. Y karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan
kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi
tambahan bagi An. Y serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya
dan peralatan bermain anaknya.
2. Pola Nutrisi dan Metebolik
Sebelum sakit An. Y makan sesuai porsi yang diberikan oleh ibunya
3x/hari selalu habis dan terkadang lebih, jenisnya nasi yang dihaluskan,
kuah sayuran,lauk dan susu. Selama sakit An. Y mengalami penurunan BB
yang sebelumnya 10 kg menjadi 8,6 kg nafsu makan An.Y juga menurun,
pada saat makan disuapi ibunya An. Y selalu muntah.
Pola Eliminasi
Sebelum sakit An. Y BAB secara norma dan tidak ada gangguan dalam
satu hari ±1 kali dengan konsistensi kuning kecoklatan lembek, selama
sakit An. Y BAB lebih dari 10 kali dalam sehari dengan konsistensi cair.
Untuk BAK an. Y tidak mengalami masalah, dalam satu hari ± 2 kali bak.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitu
bermain-main dengan teman-temannya dan selama sakit klien banyak
tiduran didampingi oleh ibunya, ketika jenuh An. Y minta untuk
digendong untuk jalan-jalan keluar bangsal.
5. Pola Istirahat dan Tidur
 Sebelum sakit An. Y tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan, selama sakit
klien mengalami gangguan dalam tidurnya karena rewel selalu menangis
dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali.
6. Pola Persepsi dan Kognitif
Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu
penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan.
Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu
penglihatan.
7. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Keluarga mengatakan An. Y tidak ada masalah dalam berhubungan
dengan teman sebayanya, pada saat pengkajian An. Y tidak merasa takut
dengan petugas perawat klien selalu tenang dan tidak menangis.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
An. Y berjenis kelamin perempuan dengan umur 1 tahun, tidak ada
gangguan diorgan reproduksinya.
9. Persepsi dan Konsep Diri
An. Y tidak mengalami ketakutan pada perawat ataupun petugas kesehatan
lainnya, Setiap dilakukan tindakan keperawatan pada An. Y selalu tenang.
10. Pola Mekanisme Koping
An. Y ketika merasa takut hanya memandangi petugas perawat yang
merawatnya sambil memegangi tangan ibunya.
11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya
Keluarga An. Y beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien
tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan
maupun dalam pengobatan yang dijalani.

D. Pengkajian Fisik
1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah
2. Tingkat kesadaran : composmetis
Tanda – tanda vital
Suhu : 375oC
 Respirasi rate : 36 x /menit
Nadi : 118 x/menit

4. Pengukuran Autopometri
Berat Badan : 8,6 kg
Tinggi Badan : 78 cm
Lingkar Lengan Atas : 14 cm
5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan
Rambut : Hitam, bersih
Mata : Cekung, konjungtiva anemis, ada sedikit secret.
Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, tidak ada
epistakses
Telinga: Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada
nyeri, tidak ada sekret / pembengkakan
Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
6. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak
penggunaan otot bantu pernafasan
7. Abdomen : Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris
Bising usus > 30 x /menit

8. Genital : tidak menggunakan kateter

9. Anal : ada kemerahan dan lecet.

10.Ekstremitas : Kuku bersih, turgor jelek, capilary refill time > 3
detik, untuk mobilitas dan keamanan (koordinasi otot,
pergerakan tubuh) di semul ekstremitas baik, terpasang
infus RL di ekstremitas atas dekstra
E
. Data penunjang
1. Laboratorium 02-06-2010 jam : 10:11:55 am
Pemeriksaan hasil satuan normal
Hemoglobin : 12,3 gr/dl 11.00-1300
 Hematokrit : 36,8 % 36.0-44.0
Leukosit : 8.400 ribu /mmk 6.00-18.00
Trombosit : 438.000 ribu /mmk 150.000-400.000

Erytrosit : 3,86 juta/mmk 3.60-5.00

MCV : 88 FL 77.00-101.000
MCH : 28 pg 23.00-31.00

MCHC : 31 g/dl 23.00-36.00

 2. Pemeriksaaan feses
Warna : kuning
Konsistensi : cair
Bakteri : (+)
Sudan III : (+)
3. Diet :bubur tempe, LLM (susu rendah laktosa)

4. Therapy

VitBc3x1/2tab
Paracetamol 3x100 mg
Kalmoxicilin 3.200 mg

RL : 12 TPM
F. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi

1. Data Subyektif : Gangguan peningakatan

peristaltik usus.
eliminasi
Ibu klien mengatakan An. Y mencret
BAB :
± 6 hari dan dalam satu hari mencret
diare
lebih dari 10 kali cair.

Data Obyektif :

Abdomen kembung

Peristaltik usus (≥ 30 kali/menit)

2. Data Subyektif : Defisit volume Kehilngan cairan
cairan
sekunder terhadap
Ibu klien mengatakan An. Y mencret
diare.
± 6 hari dan dalam satu hari mencret

lebih dari 10 kali cair.

Data Obyektif :

Turgor jelek

Mukosa bibir kering

CRT > 3 detik

S : 375oC

N : 118 x/menit
 3. Data Subyektif : Resiko Mual muntah

kekurangan
Ibu klien mengatakan, An. Y
nutrisi
sesaat setelah disuapi makan

olehnya langsung muntah Data

Obyektif :

BB sebelum sakit : 10 kg

BB selama sakit : 8,6 kg

LILA : 14 cm

Mual-muntah

Konjungtiva anemis

4. Data Obyektif: Gangguan Iritasi daerah

perianal, seringnya
inegritas kulit defekasi.
Ibu mengatakan anak bab satu hari

lebih daroi 10 kali cair, ibu

mengatakan anus anak kemerahan ada

lecet.

DataSubyektif :

Area perianal an. Y kemerahan ada

lecet.

G. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan eliminasi diare berhubungan dengan proses inflamasi, peningkatan

peristaltik usus

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap

 diare

3. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan mual muntah

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi daerah perianal, seringnya

defekasi

H. Intervensi
No Tanggal Tujuan dan KH Intervensi Rasional

I 3-06-2010 Setelah dilakukan tindakan 1. observasi dan catat 1. membantu

keperawatan diharapkan frekuensi defekasi membedakan penyakit

BAB menjadi normal. individu da mengkaji

beratnya tiap defekasi

Dengan K.H : 2. tingkatkan tirah
2. : istirahat menurunkan
baring, berikan
1. Frekuensi defekasi motilitas usus juga
alatalat disamping
BAB normal. menurunkan laju
temapat tidur
2. Feses berbentuk. metabolisme bila

3. Diare teratas infeksi atau perdarahan

sebagai komplikasi
3. ganti popok sesering
3. Menjaga kulit daerah
mungkin
anal agar tetap kering.

4. identifikasi makanan 4. menghindari iritasi

dan cairan yang meningkatkan istirahat
 5 mencetuskan diare, 5 usus memberikan
. . istirahat kolon
6 misal : sayur-segar 6 dengan
. . menghilangkan atau
danbuah, sereal, menurunkan
rangsang makanan
bumbu, minuman
atau minuman.
karbonat, produk Makan kembali
secara bertahap
susu mulai lagi mencegah terjadinya
kram dan diare
pemasukan cairan berulang
menurunkan
peroral secara mortilitas atau
peristaltik usus dan
bertahap, tawarkan menunjukkan sekresi
degestif untuk
minuman jernih tiap
menghilangkan kram
dan diare
jam hindari

minuman

dingin.

kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi
misal :
antikolinergik

II 3-06- 1 Kaji tanda – 1 untuk mengetahui

2010 Setelah dilakukan . .
tanda dehidrasi 2 tingkat dehidrasi dan
tindakan keperawatan .
monitor intake mencegah syok
diharapkan dapat 2
. dan output hipovolenik
mempertahankan cairan
Anjurkan klien untuk Untuk mengetahui
dan elektrolit.
 3
Dengan K.H : .

1. Turgor baik minum setelah BAB, 3. balance cairan

4.
2. CRT < 2 detik minum yang bnyak Untuk
mengembalikan
3. Mukosa lwmbab cairan yang hilang
Untuk
4. Pertahankan cairan mempertahankan
cairan
parental dengan

elektrolit

III 3-06-2010 Setelah dilakukan 1. Beri diit makanan yang 1. Meringankan

tindakan keperwawatan tidak merangsang absorbsi usus untuk

out-put berkurang. (lunak) mencerna.

2. Anjurkan keluarga atau 2.

Dengan K.H :
klien untuk makan keadaan hangat

1. Kebutuhan nutrisi dalam keadaan hangat dapat

teratasi/ normal 3. Anjurkan beristirahat 3. meningkatkan

2. BB normal dan tidak sebelum makan nafsu makan

ada tanda-tanda
malabsorbsi nutrisi. 4. Timbang BB 4. Memudahkan

penyerapan nutrien
Mengetahui
peningkatan nutrisi
yang telah
diprogramkan.
 IV 4-06-2010 1
Menetapkan
Setelah dilakukan .
1. Observasi integritas penatalaksanaan
tindakan keperawatan
kulit selanjutnya
kesehatan jaringan kulit
Menurunkan
2
daerah perianal menjadi .
kerusakan integritas
2. Berikan perawatan
normal. Dengan K.H : kulit dianus
daerah anus
3
Untuk memudahkan
1. Tidak ada lesi dianus 3. Berikan pakaian yang .
2. Tidak ada 4. longgar 4 bebas gerak
kemerahmerahan 5. .
dianus Beri stek laken diatas 5 Mencegah gerakan
.
perlak klien tiba-tiba pada

bokong.

Kolaborasi
pemberian diet tinggi
protein Protein berfungsi
untuk pembentukan
jaringan baru.

I. Implementasi
No Tanggal Implementasi Respon perkembangan Ttd
I& 03-06-2010 Mengobservasi keadaan S:
umum klien.

11 07.40 Ibu klien mengatakan An. Y mencret ± 6

hari dan dalam satu hari mencret lebih dari

10 kali cair.

O:

Turgor jelek

Mukosa kering

CRT > 3 detik

S : 3750C

I 09.30
Menganjurkan kepada
keluarga untuk memberikan S :
minum yang banyak apalagi

setelah BAB ibu klien mengatakan akan memberikanan.

Y banyak minum.

O:

S : 3750C, RR : 36 x/ menit, N : 118x/menit

11 11.20 Mempertahankan cairan
parenteral dengan mengganti
yang baru karena habis

S:O:

Cairan infuse terpasang RL yang baru

dengan tetesan 12 tpm
111 12.10 Menganjurkan keluarga untuk S:

memberikan makan dalam

Ibu mengatakan iya ..
keadaan hangat
O:

Keluarga terlihat mendengarkan

1, 2 12.50 Monitor tanda-tanda vital dan S:

menimbang BB
&3
O:

S : 3790C, RR : 26x/ menit, N : 104x/menit

BB : 8,6 kg
I 04-06-2010 Mengkaji frekuensi S:
konsistensi BAB

08.20 Ibu mengatakan an. Y BAB sejak tadi

malam sampai pagi ini 2 kali dan sedikit

berampas.

O:

Konsistensi BAB sudah berampas.

IV 09.30 Perawatan perianal S : ibu klien mengatakan anus an. Y

kemerahan.

O : tampak area perianal kemerahan ada

lecet.

I 09.50 Menganjurkan keluarga S:-

menjaga kelembaban daerah
anus
Ibu mengatakan selalu membersihkan

anus dan daerah belakang setiap an. Y

BAB O :

Ibu membersihkan anus dan daerah

belakang saat an. Y BAB

111 12.00

Memberi diet LLM 3x 100 cc

S : ibu klien mengatakan anak sudah mau
& Menganjurkan keluarga makan tapi sedikit
 untuk memberi makan anak O:

sedikit tapi sering

Anak makan habis ½ porsi

111 12.20 Monitor intake dan output S:

Ibu mengatakan anak sudah tidak muntah

saat diberi makan.

O:

Anak sudah mau makan

1,2 12.50 Monitor ttv dan menimbang S:

&3 BB
O:

S : 3670C, RR : 28x/menit, N : 98x/menit

BB : 8,6 kg
 I 13.40 menganjurkan ibu agar S:
mengganti popok sesering
mungkin
O:

Ibu menganggukkan kepala tanda mengerti

akan mengganti popok sesering mungkin.

IV 14.00 menganjurkan keluarga untuk S : ibu mengatakan

memberi pakaian yang
longgar pada klien.
iya ..

O:

keluarga kooperatif

J. Evaluasi
No Dx Tanggal Catatan perkembangan Ttd
 I 04-06- S : keluarga klien mengatakan anaknya bab sejak tadi malam sampai

2010 pagi ini ± 2x dan sudah berampas

09.00 O : klien tampak lebih tenang , feses sudah berampas sedikit.

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

Kaji frekuensi konsistensi bab, anjurkan keluarga memberi banyak

minum setelah bab.

II 10.40
S : keluarga klien mengatakan anak sudah mau minum habis 2 gelas

blimbing

O : turgor kulit normal S : 367 0C, N : 104x/menit, RR : 26x/menit.

mukosa bibir lembab, tampak anak mau minum

 A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

Kaji keadaan umum klien, pertahankan cairan parenteral, timbang

bb seriap hari.

S :keluarga mengatakan anak sudah mau makan

III 04-06-

2010 O : porsi makan habis 1 porsi

14.30 A : masalah teratasi (BB : 9 kg)

P : pertahanka intervensi

berikan anak makan sedikit tapi sering

kaji masukan cairan peroral

timbang bb tiap hari.

5-06-2010 S : ibu mengatakan daerah sekitar anus tidak lagi kemerahan, lecet
IV
berkurang
16.20

O : daerah sekitar anus tidak didapati kemerahan

A : masalah teratasi yaitu daerah perianal an. Y tidak kemerahan, lecet

berkurang.

P : pertahankan intervensi : bersihkan daerah anal dengan air hangat

lalu keringkan dan kemudian olesi minyak / salep.