ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

STASE KDP

Disusun Oleh:

(WAFDA ABIDAH)
(20902000077)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : An. R
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Bandar, Batang
Diagnosa medis : Diare akut
Tanggal : 19 April 2021
Jam masuk :-
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. L
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan terakhir : D2
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bandar, Batang
Hubungan dengan pasien: Ibu pasien
2. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama : Saat pengkajian dilakukan pada tanggal 19 April 2021
ibu klien mengatakan An. R BAB cair (mencret) ±6 hari, dalam satu hari ≥10
x/hari cair, tidak berampas, tidak berdarah dan muntah.
Alasan masuk RS :-
Factor pencetus : Sehari sebelum diare muncul anak sering minum
minuman kemasan yang berwarna dan botol susu biasanya hanya dicuci dengan
menggunakan air biasa bukan air mendidih.
 Lamanya keluhan : ± 6 hari
Timbulnya keluhan : bertahap
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : pasien sudah membeli obat diapotek
Factor yang memperberat : tidak ada
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) : Ibu klien
mengatakan An. R sebelumnya belum pernah menderita diare
b. ataupun gastroenteritis.
c.Kecelakaan : tidak pernah
d. Pernah dirawat : tidak pernah
e.Alergi : tidak ada alergi obat
f. Imunisasi : imunisasi dasar lengkap sesuai usia
4. Riwayat Kesehatan keluarga
1. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)
2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Saat pengkajian diperoleh
data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit Gastroentritis atau infeksi usus.
3. Penyakit yang sedang diderita keluarga : tidak ada
5. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan : rumah dan lingkungan bersih
b. Kemungkinan terjadinya bahaya : anak sering meminta untuk membeli minum
minuman kemasan yang berwarna.

II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya An. R
karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan kesehatannya yaitu
dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi tambahan bagi An. R serta
selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya dan peralatan bermain anaknya.
2. Pola eliminasi
Sebelum sakit An. R BAB secara normal dan tidak ada gangguan dalam satu hari ±1
kali dengan konsistensi kuning kecoklatan lembek, selama sakit An. R BAB lebih dari
 10 kali dalam sehari dengan konsistensi cair.Untuk BAK an. R tidak mengalami
masalah, dalam satu hari ± 2 kali bak.
3. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitu bermain-main
dengan kakaknya dan selama sakit klien banyak tiduran didampingi oleh ibunya, ketika
jenuh An. R minta untuk digendong untuk jalan-jalan keluar.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit An. R tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan, selama sakit klien
mengalami gangguan dalam tidurnya karena rewel selalu menangis dan dalam satu hari
mencret lebih dari 10 kali.
5. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit An. R makan sesuai porsi yang diberikan oleh ibunya 3x/hari selalu
habis dan terkadang lebih, jenisnya nasi yang dihaluskan, kuah sayuran,lauk dan susu.
Selama sakit An. R mengalami penurunan BB yang sebelumnya 10 kg menjadi 8,6 kg
nafsu makan An.R juga menurun, pada saat makan disuapi ibunya An. R selalu muntah.
6. Pola Kognitif-Perseptual sensori
Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan,
pendengaran, pengecap maupun sensasi perubahan. Klien juga tidak menggunakan alat
bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Ibu berharap setelah pengobatan ini, An. R dapat sembuh dan lebih leluasa dalam
melakukan aktivitas tanpa merasa lesu.
8. Pola Mekanisme Koping
An. R tampak ketakutan ketika akan meminum obat dan sambil memegangi tangan
ibunya
9. Pola Seksual-Reproduksi
An. R berjenis kelamin laki laki dan tidak masalah pada organ reproduksinya.
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
Keluarga mengatakan An. R tidak ada masalah dalam berhubungan dengan teman
sebayanya dan sangat senang apabila bertemu dengan orang baru.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Keluarga An. R beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien idak ada
keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam
pengobatan yang dijalani.
III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran : Composmentis
2. Penampilan : klien tampak lemah
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 37 C
b. Tekanan Darah :-
c. Respirasi : 36 x/menit
d. Nadi : 118 x/menit
4. Kepala
Bentuk : mesochepal, tidak ada benjolan
Rambut : Hitam, bersih
5. Mata
Cekung, Konjuntiva anemis, ada sedikit secret.
6. Hidung
Tidak ada secret, tidak memakai selang oksigen, tidak ada epistakses
7. Telinga
Bentuk simetris, kemampuan mendengar normal, tidak ada nyeri, tidak ada sekret
8. Mulut dan Tenggorokan
Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.
9. Dada
Pergerakan dada dan thorak sama, tidak Nampak penggunaan otot bantu
pernafasan
10. Abdomen
Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris, Bising usus > 30 x /menit
10. Genetalia
Tidak menggunakan kateter, ada kemerahan danlecet di anal.
11. Ekstremitas atas dan bawah
Kuku bersih, turgor jelek, capilary refill time > 3 detik, untuk mobilitas dan
keamanan (koordinasi otot, pergerakan tubuh) di semul ekstremitas baik,
terpasang
infus RL di ekstremitas atas dekstra
12. Kulit
Kulit tampak kering, turgor kulit jelek, tidak adanya bekas luka atau jahitan.
 13. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada :
1) Pemeriksaan feses
- Warna : kuning
- Konsistensi : cair
- Bakteri (+)
- Sudan III : (+)

b. Diit yang diperoleh : bubur tempe, susu rendah laktosa

c. Therapy :
- Vit Bc 3x1/2tab
- Paracetamol 3x100 mg
- Kalmoxilin 3200 mg

B. ANALISA DATA

Tgl / Data Fokus Problem Etiologi TTD

jam
DS: ibu klien mengatakan Diare Bakteri pada air
19 An. R mencret ±6 hari dan
April dalam satu hari mencret
2021/ lebih dari 10 kali cair, tidak
14.00 berampas, tidak berdarah
dan muntah.

DO :
- peristaltik usus
≥30x/menit,
- anak tampak lemah dan
lemas

20 DS : ibu klien mengatakan Resiko Ketidakseimbangan

April An. R mencret ±6 hari dan ketidakseimbangan cairan
2021/ dalam satu hari mencret elektrolit
08.00 lebih dari 10 kali cair, tidak
berampas, tidak berdarah
dan muntah.

DO :
- mukosa bibir kering
- turgor kulit jelek
- Anak tampak lesu dan
 lemas

21 DS : ibu mengatakan An. R Resiko defisit nutrisi Kurangnya asupan

April sesaat setelah disuapi makanan
2021/ makan olehnya langsung
08.00 muntah

DO :
-BB sebelum sakit 10 kg
-BB selama sakit 8,6 kg
-Mual-muntah
-Konjungtiva anemis

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA:

1. Diare b.d bakteri pada air
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d ketidakseimbangan cairan
3. Resiko defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan

D. PLANNING / INTERVENSI

Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning TT

jam keperawatan Kriteria Hasil D
D. 0020 Diare b.d Setelah dilakukan 1. MANAJEMEN
1. 21 bakteri pada air tindakan keperawatan DIARE (I.03101)
april 3x 24 jam 1. Observasi
2021 diharapkan eliminasi  identifikasi penyebab
/ fekal membaik diare (mis. Inflamasi
09.0 dengan Kriteria hasil : gastrointestinal,
0 -Kontrol pengeluaran iritasi
feses meningkat gastrointestinal)
-Keluhan defekasi lama  Identifikasi riwayat
dan sulit menurun pemberian makanan
-Konsistensi feses  Identifikasi gejala
membaik invaginasi
-Peristaltik usus  Monitor warna,
membaik volume, frekwensi,
dan konsistensi tinja.
 Monitor tanda dan
gejala hypovolemia
 monitor iritasi dan
ulserasi kulit
didaerah perineal
 Monitor jumlah
pengeluaran diare
 Monitor keamanan
penyiapan makan
2. Terapeutik
 Berikan asupan
cairan oral
 Pasang jalur
intravena
 Berikan cairan
intravena
 Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan
darah lengkap dan
elektrolit
 Ambil sampel feses
untuk kultur, jika
perlu

3. Edukasi
 Anjurkan makanan
porsi kecil dan sering
secara bertahap
 njurkan menghindari
makanan, 
pembentuk gas,
pedas, dan
mengandung lactose
 Anjurkan
melanjutkan
pemberian ASI

4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat
antimotilitas
 Kolaborasi
pemberian obat
antispasmodic/
spasmolitik
 Kolaborasi
pemberian obat
pengeras feses.

2. PEMANTAUAN
CAIRAN (I.03121)
1. Observasi
 Monitor frekuensi
dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi
nafas
 Monitor tekanan
 darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu
pengisian kapiler
 Monitor elastisitas
atau turgor kulit
 Monitor jumlah,
waktu dan berat jenis
urine
 Monitor kadar
albumin dan protein
total
 Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas
serum, hematocrit,
natrium, kalium,
BUN)
 Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi
teraba lemah,
tekanan darah
menurun, tekanan
nadi menyempit,
turgor kulit menurun,
membrane mukosa
kering, volume urine
menurun, hematocrit
meningkat, haus,
lemah, konsentrasi
urine meningkat,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-
tanda hypervolemia
9mis. Dyspnea,
edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojogular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor
resiko
ketidakseimbangan
 cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan,
luka bakar,
apheresis, obstruksi
intestinal,
peradangan
pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)

Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

2. 21 D.0037 Resiko Setelah dilakukan A. PEMANTAUAN

April ketidakseimbanga tindakan keperawatan ELEKTROLIT (I.03122)
2021 n elektrolit b.d 3x24 jam diharapkan
/ ketidakseimbanga keseimbangan 1. Observasi
09.0 n cairan elektrolit meningkat  Identifkasi
0 dengan kriteria hasil : kemungkinan
- Asupan cairan penyebab
meningkat ketidakseimbangan
- Keluaran urine elektrolit
meningkat  Monitor kadar
eletrolit serum
 Monitor mual,
muntah dan diare
 Monitor kehilangan
cairan, jika perlu
 Monitor tanda dan
gejala hypokalemia
(mis. Kelemahan
otot, interval QT
memanjang,
gelombang T datar
atau terbalik, depresi
 segmen ST,
gelombang U,
kelelahan, parestesia,
penurunan refleks,
anoreksia,
konstipasi, motilitas
usus menurun,
pusing, depresi
pernapasan)
 Monitor tanda dan
gejala hyperkalemia
(mis. Peka rangsang,
gelisah, mual, munta,
takikardia mengarah
ke bradikardia,
fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang
T tinggi, gelombang
P datar, kompleks
QRS tumpul, blok
jantung mengarah
asistol)
 Monitor tanda dan
gejala hipontremia
(mis. Disorientasi,
otot berkedut, sakit
kepala, membrane
mukosa kering,
hipotensi postural,
kejang, letargi,
penurunan
kesadaran)
 Monitor tanda dan
gejala hypernatremia
(mis. Haus, demam,
mual, muntah,
gelisah, peka
rangsang, membrane
mukosa kering,
takikardia, hipotensi,
letargi, konfusi,
kejang)
 Monitor tanda dan
gejala hipokalsemia
(mis. Peka rangsang,
tanda IChvostekI
[spasme otot wajah],
tanda Trousseau
 [spasme karpal],
kram otot, interval
QT memanjang)
 Monitor tanda dan
gejala hiperkalsemia
(mis. Nyeri tulang,
haus, anoreksia,
letargi, kelemahan
otot, segmen QT
memendek,
gelombang T lebar,
kompleks QRS lebar,
interval PR
memanjang)
 Monitor tanda dan
gejala
hipomagnesemia
(mis. Depresi
pernapasan, apatis,
tanda Chvostek,
tanda Trousseau,
konfusi, disritmia)
 Monitor tanda dan
gejala hipomagnesia
(mis. Kelemahan
otot, hiporefleks,
bradikardia, depresi
SSP, letargi, koma,
depresi)

2. Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
 Dokumentasikan
hasil pemantauan

3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

B. MANAJEMEN
CAIRAN (I.03098)
1. Observasi
 Monitor status
 hidrasi ( mis, frek
nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian
kapiler, kelembapan
mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
 Monitor berat badan
harian
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium (mis.
Hematokrit, Na, K,
Cl, berat jenis urin ,
BUN)
 Monitor status
hemodinamik ( Mis.
MAP, CVP, PCWP
jika tersedia)

2. Terapeutik
 Catat intake output
dan hitung balans
cairan dalam 24 jam
 Berikan asupan
cairan sesuai
kebutuhan
 Berikan cairan
intravena bila perlu

3. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian diuretik,
jika perlu

3. 22 Resiko defisit Setelah dilakukan MANAJEMEN NUTRISI

April nutrisi b.d tindakan keperawatan (I. 03119)
2021 kurangnya asupan 3x24 jam diharapkan 1. Observasi
/09.0 makanan status nutrisi - Identifikasi status nutrisi
0 membaik dengan - Identifikasi alergi dan
kriteria hasil : intoleransi makanan
- Nafsu makan - Identifikasi makanan yang
meningkat disukai
- Frekuensi makan - Identifikasi kebutuhan
meningkat kalori dan jenis nutrient
- Bb bertambah - Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium

3. Terapeutik
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi

4. Edukasi
- Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan

5. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika
perlU

2. PROMOSI BERAT
BADAN

1. Observasi
- Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual dan
muntah
 - Monitor jumlah
kalorimyang dikomsumsi
sehari-hari
- Monitor berat badan
- Monitor albumin, limfosit,
dan elektrolit serum

2. Terapeutik
- Berikan perawatan mulut
sebelum pemberian makan,
jika perlu
- Sediakan makan yang tepat
sesuai kondisi pasien( mis.
Makanan dengan tekstur
halus, makanan yang
diblander, makanan cair
yang diberikan melalui
NGT atau Gastrostomi,
total perenteral nutritition
sesui indikasi)
- Hidangkan makan secara
menarik
- Berikan suplemen, jika
perlu
- Berikan pujian pada pasien
atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai

3. Edukasi
- Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi,
namuntetap terjangkau
- Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan

E. IMPLEMENTASI (dilakukan per diagnosa yang muncul/3 hari perawatan)

Tgl / Diagnosa Implementasi Respon TTD

jam keperawatan

A. EVALUASI (dilakukan setiap hari, per shift, per diagnosa keperawatan yang
muncul)

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

S: ……………..
O: ……………
A: ……………
P : ……………