Resume keperawatan

Kista Ovarii Diruang Baitunnisa 2

A. Fokus Pengkajian

Pada tanggal 25 klien mengatakan nyeri pada bagian perut, nyeri yang dirasakan terus menerus,
terdapat luka setelah operai, Klien juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit-penyakit kronik
sebelumnya, klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya, klien tidak pernah diopname sebelumnya
dan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat-obatan. TTV Suhu Tubuh 36,8ºc, Tekanan
Darah 129/90, Respirasi 21x/menit, Nadi 76x/menit.

B. Diagnosa Prioritas

- Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis.

C. Intervensi

Tgl / Diagnosa Tujuan &

Planning TTD
jam keperawatan Kriteria Hasil
25/05/ Kategori: Setelah dilakukan tindakan I.08238 Manajemen Nyeri
2021 Psikologis selama 3x24 jam diharapkan Observasi
09.00 Subkategori: nyeri akut dapat teratasi  Identifikasi lokasi,
Nyeri dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
Kenyamanan - Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas,
D.0077 Nyeri (tahu oenyebab nyeri, intensitas nyeri
Akut b.d Agen mampu menggunakan  Identifikasi skala nyeri
Pencedera Fisik teknik non-farmakologi  Identifikasi respons
untuk mengurangi nyeri, nyeri nonverbal
mencari bantuan)  Identifikasi faktor yang
- Melaporkan bahwa nyeri memeperberat dan
berkurang dengan memperingan nyeri
menggunakan manajemen  Monitor efek samping
nyeri penggunaan analgetik
- Mampu mengenali nyeri Terapeutik
(skala, intensitas, frekuensi  Berikan teknik
dan tanda nonfarmakologis untuk
nyeri) mengurangi rasa nyeri
- Menyatakan rasa nyaman (Terapi imajinasi
setelah nyeri berkurang terbimbing, aroma
terapi, terapi pijat)
 Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan)
 Fasilitasi istirahat dan
 tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan startegi untuk
meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

C. Implementasi

Tgl / jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

keperawatan
25/05/202 Kategori:  Mengidentifikasi S:
1 Psikologis lokasi,
- klien mengatakan
karakteristik, masih nyeri di bagian
09.00 Subkategori:
durasi, frekuensi, luka post op namun
Nyeri
kualitas, intensitas berkurang
Kenyamanan
nyeri
D.0077 Nyeri  Mengidentifikasi - Klien mengatakan
Akut b.d Agen skala nyeri sudah flaktus
Pencedera  Mengidentifikasi O:
Fisik respons nyeri
- keadaan baik,
nonverbal
kesadaran composmentis
 Mengidentifikasi
faktor yang TD : 130/80, S : 36, RR :
memeperberat dan 20x, N : 89x
memperingan nyeri
 Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik
 Memberikan teknik
nonfarmakologis
 untuk mengurangi
rasa nyeri (Terapi
imajinasi
terbimbing, aroma
terapi, terapi pijat)
 Mengkontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan)
 Memfasilitasi
istirahat dan tidur
 Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Menjelaskan
startegi untuk
meredakan nyeri
 Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

E. Evaluasi

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

25/05/2021 Kategori: S:
Psikologis
13.00 - klien mengatakan masih nyeri
Subkategori: Nyeri - klien mengatakan sudah kentut
Kenyamanan
O:
D.0077 Nyeri Akut
b.d Agen - kesadaran composmentis
Pencedera Fisik - TD : 130/80, N = 84x, RR= 20x, S : 36
- Sudah kentut
- Skala nyeri 3

A : masalah nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Monitor TTV dan skala nyeri