BAB III

LAPORAN KASUS

Pasien anak Y usia 1 tahun dengan BB 8,6 kg tercatat pada tanggal 2 Juni 2010 masuk
Rumah Sakit Roemani dengan keluhan utama BAB ± 6 hari, dalam satu hari BAB ≥10 kali cair
dan muntah. TTV: S= 375 oC, N=118 x/menit, RR=36 x /menit. An. Y sebelumnya belum pernah
menderita diare ataupun gastroenteritis.Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 2 Juni 2010,
maka diagnosa awal adalah Gastroenteritis akut.

A. Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : An Y

Umur : 1 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan : belum sekolah

Alamat : Pedurungan lor, Semarang

Tanggal Masuk : 02-06-2010

No.Register : 28.38.81

Diagnosa Medis : gastroenteritis

Tanggal Perkajian : 03-06-2010

 2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. I

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pelatihan : Ayah

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Saat pengungkapan dilakukan pada tanggal 03-06-2010 ibu klien

mengatakan An. Y BAB ± 6 hari, dalam satu hari BAB ≥10 kali cair dan

muntah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit ±6 hari mencret dan

dalam satu hari An.Y mencret lebih dari 10 kali cair dan muntah. Sudah

diperiksakan kedokter spesialis anak tidak ada perubahan lalu keluarga

membawa anak kerumah sakit Roemani tanggal 02-06-2010, diperisa oleh

dokter dan disarankan untuk rawat inap.

3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan An. Y sebelumnya belum pernah menderita diare

ataupun gastroenteritis dan baru kali ini An. Y dirawat dirumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada

yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus.

5. Riwayat imunisasi

Keluarga mengatakan anak sudah mendapat imunisasi BCG, DPT, Polio,

Hepatitis. Sebenarnya pada bulan ini An. Y mendapat imunisasi Campak,

karena kondisinya yang sakit maka imunisasinya ditunda sampai An. Y

sembuh.

6. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Pre natal : saat hamil ibu sering memeriksakan

kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x, vitamin dan

penambahan darah.

b. Riwayat persalinan : An. Y lahir dengan BB 2900 gram,

panjang badan 48 cm lahir dengan normal dirumah bersalin dengan

umur kehamilan 9 bulan.

c. Post natal : tidak ada kelainan pada An. Y

setelah kelahiran, anggota tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada.

7. Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan : berat badan saat ini : 8,6 kg

 Gigi sudah tumbuh

Perkembangan : umur 3 bulan anak sudah bisa mengangkat kepala

memasukkan tangan kemulut. Umur 6 bulan anak sudah bisa duduk

dengan kepala tegak, anak 8 bulan mulai merangkak.umur 12 bulan

pasien sudah bisa berdiri dan mulai berjalan sendiri.

Hospitalisasi : anak takut bila berpisah dengan orang tuanya

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya

An. Y karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan

kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi

tambahan bagi An. Y serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya

dan peralatan bermain anaknya.

2. Pola Nutrisi dan Metebolik

Sebelum sakit An. Y makan sesuai porsi yang diberikan oleh ibunya

3x/hari selalu habis dan terkadang lebih, jenisnya nasi yang dihaluskan,

kuah sayuran,lauk dan susu. Selama sakit An. Y mengalami penurunan BB

yang sebelumnya 10 kg menjadi 8,6 kg nafsu makan An.Y juga menurun,

pada saat makan disuapi ibunya An. Y selalu muntah.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit An. Y BAB secara norma dan tidak ada gangguan dalam

satu hari ±1 kali dengan konsistensi kuning kecoklatan lembek, selama

sakit An. Y BAB lebih dari 10 kali dalam sehari dengan konsistensi cair.

Untuk BAK an. Y tidak mengalami masalah, dalam satu hari ± 2 kali

bak.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitu

bermain-main dengan teman-temannya dan selama sakit klien banyak

tiduran didampingi oleh ibunya, ketika jenuh An. Y minta untuk

digendong untuk jalan-jalan keluar bangsal.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit An. Y tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan, selama

sakit klien mengalami gangguan dalam tidurnya karena rewel selalu

menangis dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu

penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan.

Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu

penglihatan.
 7. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Keluarga mengatakan An. Y tidak ada masalah dalam berhubungan

dengan teman sebayanya, pada saat pengkajian An. Y tidak merasa takut

dengan petugas perawat klien selalu tenang dan tidak menangis.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

An. Y berjenis kelamin perempuan dengan umur 1 tahun, tidak ada

gangguan diorgan reproduksinya.

9. Persepsi dan Konsep Diri

An. Y tidak mengalami ketakutan pada perawat ataupun petugas kesehatan

lainnya, Setiap dilakukan tindakan keperawatan pada An. Y selalu tenang.

10. Pola Mekanisme Koping

An. Y ketika merasa takut hanya memandangi petugas perawat yang

merawatnya sambil memegangi tangan ibunya.

11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya

Keluarga An. Y beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien

tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan

maupun dalam pengobatan yang dijalani.

D. Pengkajian Fisik

1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah

2. Tingkat kesadaran : composmetis

3. Tanda – tanda vital

Suhu : 375 oC

Respirasi rate : 36 x /menit

Nadi : 118 x/menit

4. Pengukuran Autopometri

Berat Badan : 8,6 kg

Tinggi Badan : 78 cm

Lingkar Lengan Atas : 14 cm

5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan

Rambut : Hitam, bersih

Mata : Cekung, konjungtiva anemis, ada sedikit secret.

Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, tidak ada

epistakses

Telinga : Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada

nyeri, tidak ada sekret / pembengkakan

Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

6. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak

penggunaan otot bantu pernafasan

 7. Abdomen

Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris

Bising usus > 30 x /menit

8. Genital : tidak menggunakan kateter

9. Anal : ada kemerahan dan lecet.

10.Ekstremitas : Kuku bersih, turgor jelek, capilary refill time > 3 detik,

untuk mobilitas dan keamanan (koordinasi otot,

pergerakan tubuh) di semul ekstremitas baik, terpasang

infus RL di ekstremitas atas dekstra

E. Data penunjang

1. Laboratorium 02-06-2010 jam : 10:11:55 am

Pemeriksaan hasil satuan normal

Hemoglobin : 12,3 gr/dl 11.00-1300

Hematokrit : 36,8 % 36.0-44.0

Leukosit : 8.400 ribu /mmk 6.00-18.00

Trombosit : 438.000 ribu /mmk 150.000-400.000

Erytrosit : 3,86 juta/mmk 3.60-5.00

MCV : 88 FL 77.00-101.000
 MCH : 28 pg 23.00-31.00

MCHC : 31 g/dl 23.00-36.00

2. Pemeriksaaan feses

Warna : kuning

Konsistensi : cair

Bakteri : (+)

Sudan III : (+)

3. Diet :bubur tempe, LLM (susu rendah laktosa)

4. Therapy

VitBc3x1/2tab

Paracetamol 3x100 mg

Kalmoxicilin 3.200 mg

RL : 12 TPM
F. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. Data Subyektif : Gangguan peningakatan

eliminasi BAB : peristaltik usus.

Ibu klien mengatakan An. Y mencret ±
diare
6 hari dan dalam satu hari mencret

lebih dari 10 kali cair.

Data Obyektif :

Abdomen kembung

Peristaltik usus (≥ 30 kali/menit)

Data Subyektif : Defisit volume

2. Kehilngan cairan
cairan
Ibu klien mengatakan An. Y mencret ± sekunder terhadap

6 hari dan dalam satu hari mencret diare.

lebih dari 10 kali cair.

Data Obyektif :

Turgor jelek

Mukosa bibir kering

CRT > 3 detik

S : 375 oC

N : 118 x/menit
3. Data Subyektif : Resiko Mual muntah

kekurangan
Ibu klien mengatakan, An. Y sesaat
nutrisi
setelah disuapi makan olehnya

langsung muntah

Data Obyektif :

BB sebelum sakit : 10 kg

BB selama sakit : 8,6 kg

LILA : 14 cm

Mual-muntah

Konjungtiva anemis
Iritasi daerah
4.
Data Obyektif: Gangguan
perianal, seringnya
inegritas kulit
Ibu mengatakan anak bab satu hari defekasi.

lebih daroi 10 kali cair, ibu

mengatakan anus anak kemerahan ada

lecet.

DataSubyektif :

Area perianal an. Y kemerahan ada

lecet.
G. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan eliminasi diare berhubungan dengan proses inflamasi, peningkatan

peristaltik usus

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap

diare

3. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan mual muntah

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi daerah perianal, seringnya

defekasi

H. Intervensi

No Tanggal Tujuan dan KH Intervensi Rasional

I 3-06-2010 Setelah dilakukan tindakan 1. observasi dan catat 1. membantu

keperawatan diharapkan frekuensi defekasi membedakan penyakit

BAB menjadi normal. individu da mengkaji

beratnya tiap defekasi

Dengan K.H : 2. tingkatkan tirah
2. : istirahat menurunkan
baring, berikan alat-
1. Frekuensi motilitas usus juga
alat disamping
defekasi BAB menurunkan laju
temapat tidur
normal. metabolisme bila
2. Feses berbentuk. infeksi atau perdarahan
3. Diare teratas sebagai komplikasi
3. ganti popok sesering
3. Menjaga kulit daerah
mungkin
anal agar tetap kering.

4. identifikasi makanan 4. menghindari iritasi

dan cairan yang meningkatkan istirahat

 mencetuskan diare, usus

misal : sayur-segar

danbuah, sereal,

bumbu, minuman

karbonat, produk susu

5. mulai lagi pemasukan

5. memberikan istirahat
cairan peroral secara
kolon dengan
bertahap, tawarkan
menghilangkan atau
minuman jernih tiap
menurunkan rangsang
jam hindari minuman
makanan atau
dingin.
minuman. Makan

kembali secara

bertahap mencegah

terjadinya kram dan

diare berulang

6. kolaborasi pemberian 6. menurunkan mortilitas

obat sesuai indikasi atau peristaltik usus

misal : antikolinergik dan menunjukkan

sekresi degestif untuk

menghilangkan kram

dan diare

3-06-2010 1. Kaji tanda – tanda 1. untuk mengetahui

II Setelah dilakukan tindakan
dehidrasi tingkat dehidrasi dan
keperawatan diharapkan
2. monitor intake dan mencegah syok
dapat mempertahankan
output hipovolenik
cairan dan elektrolit.
3. Anjurkan klien untuk 2. Untuk mengetahui
Dengan K.H :
 1. Turgor baik minum setelah BAB, balance cairan

2. CRT < 2 detik minum yang bnyak 3. Untuk mengembalikan

3. Mukosa lwmbab cairan yang hilang

4. Pertahankan cairan 4. Untuk

parental dengan mempertahankan cairan

elektrolit

III 3-06-2010 1. Beri diit makanan yang

Setelah dilakukan
tidak merangsang 1. Meringankan absorbsi
tindakan keperwawatan
(lunak) usus untuk mencerna.
out-put berkurang.
2. Anjurkan keluarga atau
Dengan K.H : 2. keadaan hangat dapat
klien untuk makan

dalam keadaan hangat meningkatkan nafsu

1. Kebutuhan nutrisi

3. Anjurkan makan
teratasi/ normal

beristirahat sebelum 3. Memudahkan

2. BB normal dan tidak
makan penyerapan nutrien
ada tanda-tanda
4. Timbang BB 4. Mengetahui
malabsorbsi nutrisi.
peningkatan nutrisi

yang telah

diprogramkan.

IV 4-06-2010 Setelah dilakukan tindakan

1. Observasi integritas 1. Menetapkan
keperawatan kesehatan
kulit penatalaksanaan
jaringan kulit daerah
selanjutnya
perianal menjadi normal.
2. Menurunkan kerusakan
2. Berikan perawatan
Dengan K.H : integritas kulit dianus
daerah anus
3. Untuk memudahkan
1. Tidak ada lesi dianus 3. Berikan pakaian yang
 2. Tidak ada kemerah- longgar bebas gerak

merahan dianus 4. Beri stek laken diatas 4. Mencegah gerakan

perlak klien tiba-tiba pada bokong.

5. Kolaborasi pemberian 5. Protein berfungsi untuk

diet tinggi protein pembentukan jaringan

baru.

I. Implementasi

No Tanggal Implementasi Respon perkembangan Ttd

I& 03-06-2010 Mengobservasi keadaan S:

umum klien.
11 07.40 Ibu klien mengatakan An. Y mencret ± 6

hari dan dalam satu hari mencret lebih dari

10 kali cair.

O:

Turgor jelek

Mukosa kering

CRT > 3 detik

S : 375 0C

Menganjurkan kepada
I 09.30
keluarga untuk memberikan S :

minum yang banyak apalagi

 setelah BAB ibu klien mengatakan akan

memberikanan. Y banyak minum.

O:

S : 375 0C, RR : 36 x/ menit, N : 118x/menit

11 11.20 Mempertahankan cairan

parenteral dengan mengganti S:-

yang baru karena habis

O:

Cairan infuse terpasang RL yang baru

dengan tetesan 12 tpm

111 12.10
Menganjurkan keluarga untuk S:

memberikan makan dalam

Ibu mengatakan iya ..
keadaan hangat
O:

Keluarga terlihat mendengarkan

S:-
Monitor tanda-tanda vital dan
1, 2 12.50
menimbang BB O:
&3

S : 379 0C, RR : 26x/ menit, N : 104x/menit

BB : 8,6 kg
I 04-06-2010 Mengkaji frekuensi S:

konsistensi BAB
08.20 Ibu mengatakan an. Y BAB sejak tadi

malam sampai pagi ini 2 kali dan sedikit

berampas.

O:

Konsistensi BAB sudah berampas.

Perawatan perianal
IV 09.30
S : ibu klien mengatakan anus an. Y

kemerahan.

O : tampak area perianal kemerahan ada

lecet.

Menganjurkan keluarga S:-

I 09.50
menjaga kelembaban daerah
Ibu mengatakan selalu membersihkan anus
anus
dan daerah belakang setiap an. Y BAB

O:

Ibu membersihkan anus dan daerah

belakang saat an. Y BAB

111 12.00 Memberi diet LLM 3x 100 cc S : ibu klien mengatakan anak sudah mau

& Menganjurkan keluarga makan tapi sedikit

 untuk memberi makan anak O:

sedikit tapi sering

Anak makan habis ½ porsi

Monitor intake dan output

111 12.20 S:

Ibu mengatakan anak sudah tidak muntah

saat diberi makan.

O:

Anak sudah mau makan

Monitor ttv dan menimbang S:-

1,2 12.50
BB
&3 O:

S : 367 0C, RR : 28x/menit, N : 98x/menit

BB : 8,6 kg

menganjurkan ibu agar

I S:-
13.40 mengganti popok sesering

mungkin O:

Ibu menganggukkan kepala tanda mengerti

akan mengganti popok sesering mungkin.

 IV 14.00 menganjurkan keluarga untuk S:

memberi pakaian yang

ibu mengatakan iya ..
longgar pada klien.
O:

keluarga kooperatif

J. Evaluasi

No Dx Tanggal Catatan perkembangan Ttd

I 04-06- S : keluarga klien mengatakan anaknya bab sejak tadi malam sampai

2010 pagi ini ± 2x dan sudah berampas

09.00 O : klien tampak lebih tenang , feses sudah berampas sedikit.

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

Kaji frekuensi konsistensi bab, anjurkan keluarga memberi banyak

minum setelah bab.

II
S : keluarga klien mengatakan anak sudah mau minum habis 2 gelas
10.40
blimbing

O : turgor kulit normal S : 367 0C, N : 104x/menit, RR : 26x/menit.

mukosa bibir lembab, tampak anak mau minum

 A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

Kaji keadaan umum klien, pertahankan cairan parenteral, timbang

bb seriap hari.

S :keluarga mengatakan anak sudah mau makan

III 04-06-

2010 O : porsi makan habis 1 porsi

14.30 A : masalah teratasi (BB : 9 kg)

P : pertahanka intervensi

berikan anak makan sedikit tapi sering

kaji masukan cairan peroral

timbang bb tiap hari.

5-06-2010 S : ibu mengatakan daerah sekitar anus tidak lagi kemerahan, lecet
IV
berkurang
16.20

O : daerah sekitar anus tidak didapati kemerahan

A : masalah teratasi yaitu daerah perianal an. Y tidak kemerahan, lecet

berkurang.

P : pertahankan intervensi : bersihkan daerah anal dengan air hangat

lalu keringkan dan kemudian olesi minyak / salep.