ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN

HALUSINASI

Mata Kuliah :
KEPERAWATAN JIWA II

Dosen pembimbing

SITI KHODIJAH,S.Kep.Ns.,M.Kep.

Disusun Oleh :
Ruci Nurul Yudiawati (201801083)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
TA 2018/2019
Jl. Raya Jabon Km 6 Mojokerto, (0321) 39020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmat dan hidayah-
Nya makalah ini dapat diselesaikan. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gangguan Halusinasi ini merupakan tugas ASKEP bagi mahasiswa STIKes Bina
Sehat PPNI kota Mojokerto maupun para pembaca untuk bidang ilmu pengetahuan
sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan baik.

Makalah “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gngguan Halusinasi” ini

dapat terselesaikan atas bantuan dan bimbingan dari semua pihak, untuk itu penulis
mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang ikut membantu dalam
menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna.
Untuk itu saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan makalah ini sangat
penulis harapkan. Mudah-mudahan makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis
khususnya dan pembaca umumnya.

Mojokerto, 21 September 2021

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Halusinasi merupakan akibat adanya gangguan dalam proses berpikir dan orientasi realitas.
Individu tidak mampu membedakan rangsangan internal dan eksternal. Halusinasi didefinisikan
sebagai persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya suatu rangsangan dari luar. Gangguan
persepsi ini meliputi seluruh panca indra.

Disfungsi yang terjadi pada halusinasi menggambarkan hilangnya kemampuan menilai

realitas, klien hidup dalam dunianya sendiri dan merasa terganggu dalam interaksi sosialnya
sehingga menyebabkan gangguan berhubungan sosial, komunikasi susah, dan kadang-kadang
membahayakan diri klien, orang lain maupun lingkungan, menunjukan bahwa klien memerlukan
pendekatan asuhan keperawatan secara intensif dan komprenhensif.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang di atas, dirumuskan permasalahan sebagai berikut :
1. Apa definisi Halusinasi ?
2. Apa jenis Halusinasi ?
3. Bagaimana manifestasi klinis Halusinasi?
4. Bagaimana proses terjadinya Halusinasi?
5. Apa saja faktor penyebab Halusinasi?
6. Bagaiana tahapan proses Halusinasi?
1.3 TUJUAN
Sesuai dengan permasalahan di atas, tujuan yang ingin dicapai dalam penulisan makalah ini
adalah :
1. Untuk mengetahui definisi Halusinasi.
2. Untuk mengetahui jenis jenis Halusinasi.
3. Untuk mengetahui manifestasi klinis Halusinasi.
4. Untuk mengetahui proses terjadinya Halusinasi.
5. Untuk mengetahui faktor penyebab Halusinasi.
6. Untuk mengetahui tahapan proses Halusinasi.
1.4 MANFAAT
1. Bagi penulis
Dengan dibuatnya makalah ini penulis dapat mengerti dan menulis makalah
dengan baik dan benar.
2. Bagi pembaca
Makalah ini diharapkan bagi pembaca dapat memahami dan lebih mengerti
tentang halusinasi dan masalah keperawatannya.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 DEFINISI

Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata,
artinya klien menginterpretasikan sesuatu yang tidak nyata tanpa stimulus/rangsangan
dari luar ( Stuart,2007).

Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan

internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dari luar). Klien memberi persepsi atau
pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai
contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang berbicara.

Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien
gangguan jiwa. Halusinasi sering diidentikkan dengan skizofrenia. Dari seluruh klien
skizofrenia 70% diantaranya mengalami halusinasi. Gangguan jiwa lain yang sering
juga disetai dengan gejala halusinasi adalah gangguan manik depresif dan delirium.
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam
rentang respon Neurobiologi (Stuart dan Laria, 2001). Ini merupakan respon persepsi
paling maladaptif. Jika klien yang sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi
dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca
indra, klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun
sebenarnya stimulus tersebut tidak ada.

Jenis halusinasi sebagai berikut :

a) Pendengaran
Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata – kata yang jelas
berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua oaring
yang mengalami halusinasi.
b) Penglihatan
Stimulus berupa visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar
geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks.
c) Penghidung
Membaui bau – bauan tertentu seperti bau darah, urine, dan feses yang
umumnya bau – bauan yang tidak menyenangkan.
 d) Pengecap
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urine, atau feses.
e) Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah.
f) Chenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena tau arteri, pencernaan
makan atau pembentukan urine.
g) Kinestetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

2.2 TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala halusinasi antara lain :
1. Bebicara, tertawa dan tersenyum sendiri
2. Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
3. Berhenti berbicara sesaat ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
4. Disorientasi
5. Tidak mampu atau kurang konsentrasi
6. Cepat berubah pikiran
7. Alur pikir kacau
8. Respon yang tidak sesuai
9. Menarik diri
10. Suka marah dengan tiba-tiba dan menyerang orang lain tanpa sebab
11. Sering melamun
2.3 ETIOLOGI
1) Faktor Predisposisi
Menurut Yosep (2009) faktor predisposisi yang menyebabkan halusinasi adalah :
1. Faktor perkembangan
2. Faktor sosiokultural
3. Faktor biokimia
4. Faktor psikologis
5. Faktor genetik dan pola asuh
2) Faktor Presipitasi
1. Biologis
 Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

2.4 RENTANG RESPON

Rentang Respon Neurologis menurut Stuart dan Laria, 2001:

Respon Adaptif Respon Psikososial Respon Maladaptif

1. Pikiran logis 1. Kadang – kadang 1. Waham

proses pikir
2. Persepsi akurat 2. Halusinasi
terganggu
3. Emosi konsisten 3. Kerusakan proses
2. Ilusi
dengan pengalaman emosi
3. Emosi berlebihan
4. Perilaku cocok 4. Perilaku tidak
4. Perilaku yang tidak terorganisasi
5. Hubungan social
biasa
harmonis 5. Isolasi social
5. Menarik diri

Keterangan gambar :

a) Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma social budaya
yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut.

1. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.

2. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.

 3. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari
pengalaman ahli.
4. Perilaku social adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas
kewajaran.
b) Respon psikososial :

1. Proses pikir terganggu adalah proses piker yang menimbulkan gangguan.

2. Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan
yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera.
3. Emosi berlebihan atau berkurang.
4. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran.
5. Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang
lain.
c) Respon maladaptive adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah
yang menyimpang dari norma-norma social budaya dan lingkungan, adapun
respon maladaptive meliputi:

1. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan

walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan
kenyataan social.

2. Halusinasi merupakan definisian persepsi sensori yang salah atau

persepsi eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
3. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati.
4. Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur.
5. Isolasi social adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan
diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan
yang negatif mengancam.
 2.5 PATHWAY

Pathway Halusinasi

Kerusakan komunikasi

Resiko mencederai diri, orang lain dan

Bicara, tersenyum, tertawa sendiri, konsentrasi mudah berubah, lingkungan
kekacauan arus pikir

Perubahan proses pikir

arus, bentuk, isi
Mendengar bisikan yang menyuruh untuk
membunuh / dibunuh
Mempengaruhi neurotransmitter otak

Stimulus SSO, internal meningkat, eksternal menurun Perubahan persepsi sensori :

Halusinasi

Tidak peduli dengan lingkungan sekitar

Merangsang keluarnya zat

Fokus pada diri sendiri Halusinogen

HDR

Koping maladaptif

Stress psikologi
 BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 TRIGER CASE

Tn X berusia 64 tahun . Tuan X merupakan pensiunan prajurit perang, ia kerap kali seperti
mendengar bisikan bisikan dari korban di medan perang yang akan membunuhnya. Tn X
kerap kali merasa tidak tenang dan melempar barang-barang dan memukul mukul benda yang
ada didekatnya ketika bisikan itu terjadi Klien juga sering tampak melamun, menarik diri,
pikiran kacau.

Selama di RSJ , klien selalu berdiam diri dan menyendiri duduk dipojok atau berbaring
ditempat tidur, kadang-kadang klien berjalan mondar-mandir, klienterlihat berbicara sendiri
dengan raut wajah yang ketakutan dan melempar barang barang di dekatnya ketika
mendengar suara bisikan bisikan tersebut.

3.2 TERAPI MODALITAS YANG COCOK PADA KLIEN HALUSINASI

1. Terapi kelompok
Dengan terapi kelompok perawat dapat berinteraksi dengan sekelompok klien
secarateratur, sehingga dapat meningkatkan kesadaran diri, meningkatkan hubungan
interpersonal, mengubah perilaku maladaptif (TUK 1,3,4,5,6)
2. Terapi individual
Dengan terapi individual klien dapat menjalin hubungan terstruktur antara perawat
dengan klien untuk mengubah perilaku klien. Sehingga dapat mengembangkan
kemampuan klien dalam menyelesaikan konflik enderitakan penderitaan emosional,
dan klien dapat meenuhi kebutuhan dirinya. (TUK 1,2,34,5)
3. Terapi lingkungan
Dengan terapi lingkungan perawat dapat menata lingkungan agar terjadi perubahan
perilaku klien dari perilaku maladaptif menjadi perilaku adaptif. Klien dapat
berinteraksi dengan orang lain. Perawat juga mendorong komunikasi dan pembuatan
keputusan belajar keterampilan dan perilaku yang baru (TUK 2, 4)
4. Terapi kognitif
Bertujuan mengembangkan pola pikir yang rasional, mengidentifikasi stimulus dan
keyakinan yang tidak akurat dengan realita. Membiasakan diri selalu menggunakan
pengetesan realita dalam menanggapi setiap stimulus. Mengembalikan perilaku
dengan cara mengubah pola berpikir, dan apa yang dirasakan klien bisa dibantah
 5. Terapi keluarga
Dengan adanya dorongan keluarga dengan cara keluargaharus sering berinteraksi
dengan klien untuk meningkatkan fungsi keluarga keluarga harus meyakinkan bahwa
apa yang di dengar tidak nyata.
3.3 Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) yang sesuai dengan klien halusinasi
1. TAK yang cocok untuk pasien halusinasi
Membantu klien yang mengalami kemunduran orientasi, stimulasi persepsi dalam
upaya memotivasi proses berfikir dan afektif serta mengurangi perilaku maladaptive.
Tujuan meningkatkan kemampuan orientasi realita, memusatkan perhatian,
intelektual, mengemukakan pendapat dan menerima pendapat orang lain dan
mengemukakan perasaannya.
Katakteristik klien:
Mengontrol halusinasi, dengan terapi tersebut klien yang mengalami halusinasi dapat
mengontrol halusinasinya. Aktivitas digunakan untuk memberikan stimulasi pada
sensasi klien, kemudian diobservasi reaksi sensori klien berupa ekspresi emosi atau
perasaan melalui gerakan tubuh, eksresi muka, ucapan. TAKSP membantu klien yang
mengalami kemunduran orientasi dalam upaya memotivasi proses piker serta
mengurangi maladaptive.
2. Tujuan
a. Tujuan umum :
Selesai melakukan TAKSP sesi 1 diharapkan klien dapat mengenal halusinasi.
b. Tujuan khusus :
1) Klien dapat mengenal halusinasi.
2) Klien mengenal waktu terjadinya halusinasi.
3) Klien mengenal situasi terjadinya halusinasi.
4) Klien mengenal perasaannya saat terjadi halusinasi.
3. Alat dan bahan
1) Media
a. Spidol
b. Papan tulis/white board/flipchart
2) Metode
a. Diskusi dan Tanya jawab
b. Bermain peran atau stimulasi
 4. Peran Perawat
CO Leader

Leader

Observer
Pasien

Pasien

Pasien

Pasien

Fasilitator
Fasilitator

Pasien
Pasien
Pasien

3.4 Proses Keperawatan Jiwa

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Ruang rawat : Tanggal dirawat/MRS :

I. Identitas

1) Identitas Klien

Nama : Tn X

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki laki

Agama : islam

Status : menikah

Pendidikan :-

Alamat : Mojoketo

No. Rm : 01234

Tanggal masuk : 13 Agustus 2020

2) Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 30 tahun
Alamat : Mojokerto
Hubungan dengan klien : Anak kandung

II. Alasan Masuk

Keluhan Utama : klien mengatakan kerap kali mendengar bisikan bisikan dari korban di
medan perang yang akan membunuhnya, dan juga sering merasa tidak tenang dan melempar
barang-barang dan memukul mukul benda ketika bisikan itu terjadi

Faktor Precipitasi : Klien mengatakan bahwa dia adalah pensiunan prajurit perang yang
seringkali membunuh lawan yang akan membunuhnya

III. Faktor Predisposisi

1. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan bahwa ia pernah menjadi prajurit perang
yang sering membunuh lawan yang akan membunuhnya

2. Pengobatan sebelumnya : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi maupun

menggunakan obat obatan sebelumnya.

3. Trauma :
 Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya Fisik Tahun - - -

Aniaya seksual Tahun - - -

Penolakan Tahun - - -

Kekerasan dalam keluarga Tahun - - -

Tindakan kriminal Tahun - - -

Lain – lain Tahun - - -

Jelaskan No 1,2,3 : Klien mengatakan ia merasa takut dengan bisikan bisikan yang di
dengarnya

Masalah Keperawatan :

O Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Osindroma trauma perkosaan

O Berduka antisipasi O Risiko tinggi kekerasan

O Berduka disfungsional O lain –lain

O Respon pasca trauma

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? O Ada V Tidak ada

Bila ada : Hubungan keluarga : .....................................................

Gejala : .................................................................

Riwayat pengobatan : ..................................................

Masalah Keperawatan :

O koping keluarga tidak efektif :ketidakmampuan O Risiko Tinggi Kekerasan

O Koping keluarga tidak efektif : Kompromi O Lain-lain, jelaskan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Klien mengatakan bahwa ia pernah menjadi prajurit perang yang sering membunuh lawan
yang akan membunuhnya

Masalah Keperawatan :

O Perubahan pertumbuhan dan perkembangan V Respon pasca trauma

O Berduka antisipasi O Sindroma trauma perkosaan

O Berduka disfungsional O Lain-lain, jelaskan...........

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 140/100 mmHg N: 80x/mnt S: 37,4℃ P: 24x/mnt.

2. Ukuran : Berat Badan ( BB ) : 55 Kg. Tinggi Badan ( TB ) : 160 cm

3. Keluhan fisik : klien mengatakan merasa sangat pusing dan sering kabur pandangannya

4. Pemeriksaan Fisik (Fokus)

5. Pola Kesehatan

Jelaskan : .................................................................................................................

............................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

O Risiko tinggi perubahan suhu tubuh O Perubahan perlindungan

O Defisit Volume cairan O Kerusakan integritas jaringan

O Perubahan Volume cairan O Perubahan membran mukosa oral

O Risiko tinggi terhadap infeksi O Kerusakan integritas kulit

V Perubahan nutrisi: <kebutuhan tubuh O Perubahan eliminasi feses

O Perubahan nutrisi : >kebutuhan tubuh O Perubahan pola eliminasi uri

O Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhan tubuh

O Lain – lain, jelaskan ................

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

: Klien : Perempuan

: Laki- laki

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

O Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan O koping keluarga tidak efektif

:kompromi

O Koping keluarga : potensi untuk pertumbuhan O lain-lain, jelaskan ..........................

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri :

b. Identitas diri :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri : Klien merasa

Masalah Keperawatan :

O Pengabaian unilateral O Harga diri rendah kronik

O Gangguan citra tubuh O Harga diri rendah situasi

O Gangguan identitas diri O Lain-lain, jelaskan ....................

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat :

c. Hambatan dalam berhbungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :

O Kerusakan komunikasi O Isolasi sosial

O Kerusakan interaksi sosial O Lain-lain, jelaskan : ............................

4. Spiritual:

a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan Ibadah :

Masalah Keperawatan : O Disstress spiritual O Lain-lain, jelaskan ..........................

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, makan, toilet training dan
pemakaian sarana prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakh
klien :

V Tidak rapi O Penggunaan pakaian tidak sesuai

O Cara berpakaian tidak seperti biasanyaO Lain-lain, jelaskan ...................

Jelaskan : Klien berpenampilan tidak rapi dan pakaian yang digunakan tidak sesuai.

Masalah Keperawatan :

O Sindroma defisit perawatan diri ( makan, mandi, toilet training, instrumentasi )

O Lain – lain, jelaskan, ...........................................................................................

2. Pembicaraan :

O Cepat O Keras OGagap OInkoherensi OApatis O lambat O Membisu

O Tidak mampu memulai pembicaraan OLain-lain,jelaskan. ...................................

Jelaskan : klien menjelaskan dengan sedikit tergagap karena ketakutan

Masalah Keperawatan : O Kerusakan Komunikasi O Kerusakan kom.verbal

3. Aktifitas Motorik

O Lesu V Tegang O Gelisah O Agitasi TIK O Grimas O Tremor

O Kompulsif O Lain – lain, jelaskan : ...............................................................

Jelaskan : Klien tampak tegang dan juga ketakutan

Masalah Keperawatan : O Risiko tinggi cidera OKerusakan mobilitas fisik

O Defisit aktivitas deversional/hiburan

4. Afek dan Emosi

a. Afek : O Datar O Tumpul V Labil O Tidak sesuai O Lain-lain, jelaskan ......

Jelaskan : klien berbicara dengan tergagap dan juga tegang

Masalah Keperawatan :

O Risiko tinggi cidera O Kerusakan komunikasi verbal

O Kerusakan komunikasi V Kerusakan interaksi sosial O Lain-lain, jelaskan...

b. Alam perasaan ( emosi ) : O Sedih V Ketakutan O Putus asa

O Kuatir O Gembira OLain –lain, jelaskan

Jelaskan : wajah klien tampak tegang dan ketakutan dengan bisikan yang di dengarnya

Masalah keperawatan :
O Risiko tinggi cidera O Risiko diri menciderai diri O Risiko diri menganiaya diri
O Ansietas V Ketakutan O Isolasi sosial

O ketidakberdayaan ORisiko tinggi mutilasi diri OLain-lain,

jelaskan : ............................................

5. Interaksi selama wawancara : O Bermusuhan O Tidak kooperatif O Mudah

tersinggung V Kontak mata kurang O Defensif O Curiga O Lain-lain,

Jelaskan : klien selalu berbicara sambil menunduk dan ketakutan tidak mau kontak mata
secara langsung.

Masalah Keperawatan :

O Kerusakan komunikasi O Risiko tinggi penganiayaan diri

V Kerusakan interaksi sosial O Risiko tinggi mutilasi diri

O Isoalsi sosial O Risiko tinggi kekerasan

O Risiko membahayakan diri O Lain-lain, jelaskan......................................

6. Persepsi – Sensori :

Apakah ada gangguan : O ada V tidak ada

Halusinasi : V Pendengaran OPenglihatan OPerabaan OPengecapan O Penghidu

Illusi : O ada V Tidak ada O lain-lain, jelaskan : ................................................

Jelaskan : klien Terjadi gangguang halusianasi pendengaran

Masalah Keperawatan : V Perubahan Persepsi Sensori ( pendengaran, penghilatan,

perabaan, pengecapan, ppenghidu ) O lain-lain, jelaskan :...............

7. Proses Pikir:

a. Proses Pikir ( Arus dan Bentuk Pikir ) :

O Sirkumtasial O Tangensial O Blocking O Kehilangan asosiasi

O Flight of idea O Pengulangan pembicaraan/perseverasi O lain-lain, jelaskan :

perseverasi yaitu pembicaraan yang berulang-ulang
 Jelaskan :

b. Isi Pikir :

O Obsesi O Hipokondria O Depersonalisasi O Pikiran Magis O Ide terkait

Waham : O Agama O Somatik O Kebesaran O Curiga O Nihilistik O

Sisip pikir O Siar pikir O Kontrol Pikir O Lain –lain, jelaskan : .................

Jelaskan : .............................................................................................................

Masalah Keperawatan : O Perubahan proses pikir, jelaskan ..............................

8. Tingkat Kesadaran :

O Bingung O Sedasi O Stupor O Lain-lain, jelaskan ...................................

Adakah gangguan orientasi ( disorientasi ) : O Waktu O Orang O Tempat

Jelaskan : .......................................................................................................

Masalah Keperawatan : O Risiko tinggi cidera O Perubahan Proses pikir,

jelaskan ............O Lain-lain, jelaskan .................................................................

9. Memori :

O Ganggun daya ingat jangka panjang O Gangguan daya jangka menengah

O Gangguan daya ingat jangka pendek O Koafabulasi O Lain-lain, jelaskan...

Jelaskan : .............................................................................................................

Masalah Keperawatan : O Perubahan proses pikir, jelaskan .............................

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

O Mudah beralih V tidak mampu berkonsentrasi O tidak mampu berhitung

sederhana O Lain-lain, jelaskan ....................................................................

Jelaskan : klien tidak mendengarkan intruksi

Masalah Keperawatan :
 O Perubahan proses piker, jelaskan ………. O Isolasi social O Lain-lain, jelaskan
……………………………………………………………………….

11. Kemampuan penilaian :

O Gangguan ringan O gangguan bermakna O Lain –lain, jelaskan ..............

Jelaskan : klien dapat mengambil kepuusan yang sederhana sedangkan pada

keputusan yang berat klien membutuhkan bantuan orang lain

12. Daya tilik diri :

O mengingkari penyakit yang diderita O Menyalahkan hal-hal diluar dirinya V

Lain-lain, jelaskan menyalahkan diri sendiri

Jelaskan : klien ketakutan dengan bisikan yang di dengarnya

Masalah Keperawatan :

O Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik

V Perubahan proses pikir, jelaskan : klien merasa mendengar bisikan bisikan dari
korban pada saat perang

O Ketidakpatuhan O Lain-lain, jelaskan .....................................................

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :

Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Makanan V

Keamanan V

Peawatan kesehatan V

Pakaian V

Transportasi V

Tempat tinggal V
 Keuangan V

Lain-lain

Jelaskan : Klien perlu dorongan dari keluarganya dalam melakukan aktivitas sehari-
hari s

Masalah Keperawatan :

V Perubahan pemeliharaan kesehatan O Perilaku mencari bantuan kesehatan

O Lain-lain, jelaskan ………………………………………………………….

2. Kegitan Hidup sehari-hari ( ADL ) :

a. Perawatan Diri :

Kegiatan hidup sehari- hari Bantuan Total Bantuan Minimal

Mandi - -

Kebersihan - V

Makan - V

Buang air kecil / BAK - -

Buang air Besar / BAB - -

Ganti pakaian - -

Jelaskan : klien hanya perlu bantuan minimal dalam melakukan kebersihan dan
makan karena klien memerlukan dorongan dalam melakukan hal itu

Masalah Keperawatan :

O Perubahan pemeliharaan kesehatan O Sindroma deficit perawatan diri

O Perubahan eliminasi feses O Perubahan eliminasi urin

V Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah O Lain – lain

Jelaskan : ............................................................................................................

b. Nutrisi :

* Apakah anda puas dengan pola makan anda? O Puas V Tidak puas

Bila tidak puas, jelaskan : karena klien merasa tidak nafsu makan

* Apakah anda makan memisahkan diri ? O Ya VTidak

Bila ya, jelaskan : ...........................................................................................

* Frekuensi makan sehari : 1 X

* Nafsu makan : Menurun

* Berat Badan : O Meningkat V Menurun

BB saat ini : 45 Kg, BB terendah : 43 Kg, BB tertinggi : 47 Kg

Jelaskan : klien mengatakan tidak nafsu makan

Masalah keperawatan :

V Perubahan Nutrisi : < kebutuhan tubuh

O Perubahan Nutrisi : > kebutuhan tubuh

O Perubahan Nutrisi : potensial > kebutuhan tubuh

O Lain – lain, jelaskan .......................................................................................

c. Tidur :

* Apakah ada masalah tidur? O Tidak ada V Ada, jelaskan klien mengalami
insomnia

* Apakah merasa segar setelah bangun tidur? OSegar V Tidak segar, jelaskan klien
merasa pusing saat bangun tidur
 * Apakah ada kebiasaan tidur siang? O Ya, lamanya : ....jam, VTidak

* Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur?

O Ada, jelaskan : .................... V Tidak ada

* Tidur malam jam : 23.30 bangun jam : 04.00 rata – rata tidur malam : 3-4 jam

* Apakah ada gangguan tidur? V Sulit untuk tidur O Bangun terlalu pagi

OSamnambulisme OTerbangun saat tidur Ogelisah saat tidur

OBerbicara saat tidur O Lain – lain, jelaskan : .........................................

Jelaskan : klien merasa sulit tidur karena teringat saat-sata biasa dia tidur dengan
suami

Masalah Keperawatan : V Gangguan Pola Tidur, spesifiknya insomnia

3. Kemampuan klien dalam hal – hal berikut ini :

- Mengantisipasi kehidupan sehari – hari : O Ya V Tidak
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : V Ya O Tidak
- Mengatur penggunaan obat : O Ya V Tidak
- Melakukan pemeriksaan kesehatan : O Ya V Tidak
Jelaskan : klien dapat mengmbil keputusan sederhana secara mandiri sedangkan
keputusan yang berat dia membutuhan bantuan otang lain

Masalah Keperawatan :

O Konflik pengambilan keputusan O Ketidakpatuhan

O Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik

O Lain-lain, jelaskan.............................

4. Klien memiliki sistem pendukung :

- Keluarga : V Ya O Tidak - Teman sejawad : O Ya O Tidak
 - Terapis : O Ya O Tidak - Kelompok Sosial : O Ya O Tidak

Jelaskan : klien hanya memiliki sistem pendukung keluarga yaitu ketiga anak
lelakinya

Masalah Keperawatan : O Perilaku mencari bantuan kesehatan O Lain –lain, jelaskan

...............................

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?

V Ya/menikmati O Tidak menikmati, jelaskan ..................................................

Masalah keperawatan: O Defisit aktifitas devesional/hiburan O Laina, jelaskan.

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal adaptif

- Bicara dengan orang lain - Minum alkohol

- Mampumenyelesaikan V Reaksi lambat/berlebihan

masalah

- Tehnik relaksasi - Bekerja berlebihan

- Aktifitas konstruktif V Menghindar

- Olah raga - Menciderai diri

Lain – lain Lain – lain

Jelaskan : perilaku klien menuju ke perilaku mal adaptif

Masalah keperawatan :

O Kegiatan penyesuaian O Koping individu tidak efektif ( defensif )

O Koping individu tidak efektif ( menyangkal ) O lain – lain, jelaskan…

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

O Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

O Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ……………………

O Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ......................................................

O Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya .........................................................

O Masalah dengan perumahan, spesifiknya .....................................................

O Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ..........................................................

O Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya .......................................

O Masalah lainya, spesifiknya ..........................................................................

Masalah Keperawatan :

Operubahan pemeliharaan kesehatan Oenuresis maturasi

Operubahan pada eliminasi urin Oketidakberdayaan

Operubahan pada eliminasi urin ( retensi uri ) Okeputusasaan

Operubahan pada eliminasi urin ( inkontinensia total ) O perubahan kinerja peran

Operubahan eliminasi urin(inkontinensia disfungsional) Osindroma stres relokasi

Operubahan eliminasi urin(inkontinensia refleks) O Perilaku mencari bantuan

Operubahan eliminasi urin(inkontinensia stres) Ogangguan konsep diri

O gangguan konsep diri ( Gg. Citra tubuh )

O gangguan konsep diri ( Gg. Identitas diri )

O gangguan konsep diri ( gg. Harga diri )

O gangguan konsep diri ( gg. Harga diri rendah kronik )

O gangguan konsep diri ( Gg. Harga diri rendah situasional )

 O lain – lain, jelaskan ............................................................................................

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?

O Penyakit/gangguan jiwa O sistem pendukung O faktor presipitasi O koping

O penyakit fisik O obat – obatan Olain-lain, jelaskan............................................

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

O perilaku mencari bantuan kesehatan O penatalaksanaan terapeutik tidak efektif

O ketidakpuasan O kurang pengetahuan ( spesifiknya )........

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medik : .......................................................................................................

Terapi medik : ...........................................................................................................

Masalah Keperawatan :

O efek terapi obat-obatan O efek terapi anti ansietas

O efek merugikan terapi anti depresi O efek terapi anti spikotik

O Masalah kolaboratif/potensial komplikasi: multisistem, spesifiknya.....................

1. ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O

1. Subyektif : Perubahan presepsi

sensori : halusinasi
a. Klien megatakan mendengar bisikan dari
pendengaran
korban saat berperang

Obyektif

a. Klien tampak bingung

b. Muka tegang
c. Mulut berbicara sendiri dan ketakutan

2. POHON MASALAH

Akibat
Resiko Tinggi
Kekerasan

Masalah utama
Perubahan Sensori
Perseptual
halusinasi

Penyebab
Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

3. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan persepsi sensori, halusinasi pendengaran

 4. Rencana Keperawatan ( Tuk)

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
Tgl Keperawat Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
an
1 Perubahan Tujuan Umum: Klien mampu 1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling
sept sensori- Klien tidak membina hubungan dengan menggunakan prinsip percaya
emb perseptual: menciderai diri saling percaya komunikasi terapeutik: merupakan
er halusinasi sendiri atau dengan perawat, a) Sapa klien dengan ramah langkah awal
2021 pendengara orang lain dengan kriteria baik verbal maupun non menentukan
n ataupun hasil: verbal keberhasilan
lingkungan. a) Membalas b) Perkenalkan diri dengan rencana
TUK 1: sapaan perawat sopan selanjutnya
Klien dapat b) Ekspresi wajah c) Tanyakan nama lengkap 2. Untuk mengurangi
membina bersahabat dan klien dan nama panggilan kontak klien
hubungan senang kesukaan klien dengan
saling percaya c) Ada kontak mata d) Jelaskan maksud dan halusinasinya
dengan d) Mau berjabat tujuan interaksi dengan mengenal
perawat. tangan e) Berikan perhatian pada halusinasi akan
e) Mau klien, perhatikan membantu
menyebutkan kebutuhan dasarnya mengurangi dan
nama 2. Beri kesempatan klien untuk menghilangkan
f) Klien mau mengungkapkan perasaannya halusinasi.
duduk 3. Dengarkan ungkapan klien
berdampingan dengan empati
dengan perawat
g) Klien mau
mengutarakan
masalah yang
dihadapi
TUK 2 : Klien mampu 1.Adakan kontak sering dan 1. Mengetahui
Klien dapat mengenali singkat secara bertahap apakah halusinasi
mengenali halusinasinya 2.Tanyakan apa yang didengar datang dan
halusinasinya. dengan kriteria dari halusinasinya menentukan
hasil: 3.Tanyakan kapan halusinasinya tindakan yang
a) Klien dapat datang tepat atas
menyebutkan 4.Tanyakan isi halusinasinya halusinasinya
waktu, 5.Bantu klien mengenalkan 2. Mengenalkan pada
timbulnya halusinasinya klien terhadap
halusinasi a) Jika menemukan klien halusinasinya dan
b) Klien dapat sedang berhalusinasi, mengidentifikasi
mengidentifikasi tanyakan apakah ada suara faktor pencetus
kapan frekuensi yang didengar halusinasinya
situasi saat b) Jika klien menjawab ada, 3. Menentukan
terjadi halusinasi laanjutkan apa yang tindakan yang
c) Klien dapat dikatakan sesuai bagi klien
mengungkapkan c) Katakan bahwa perawat untuk mengontrol
perasaannya. percaya klien mendengar halusinasinya
suara itu, namun perawat
sendiri tidak
d) Katakan bahwa klien lain
juga ada yang seperti klien
e) Katakan bahwa perawat
akan membantu klien
6.Diskusikan dengan klien:
a) Situasi yang
menimbulkan atau
tidak menimbulkan
halusinasi
b) Waktu, frekuensi
terjadinya halusinasi
7.Diskusikan dengan klien apa
yang dirasakan jika terjadi
halusinasi dan beri kesempatan
 mengungkapkan perasaannya

TUK 3 :
Klien dapat 1. Klien dapat 1. Identifikasi bersama klien
mengontrol mengidentifika tindakan yang biasa dilakukan
halusinasinya. si tindakan bila terjadi halusinasi
yang dilakukan 2. Diskusikan manfaat dan cara
untuk yang digunakan klien, jika
mengendalikan bermanfaat beri pujian
halusinasinya 3. Diskusikan cara baik
2. Klien dapat memutus atau mengontrol
menunjukkan halusinasi
cara baru untuk a) Katakan ‘saya tidak mau
mengontrol dengar kamu (pada saat
halusinasi. halusinasi terjadi)
b) Temui orang lain (perawat
atau teman atau anggota
keluarga) untuk bercakap-
cakap atau mengatakan
halusinasi yang didengar
c) Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari
d) Meminta keluarga atau
teman atau perawat untuk
menyapa klien jika tampak
berbicara sendiri, melamun
atau kegiatan yang tidak
terkontrol
4. Bantu klien memilih dan
melatih cara memutus
halusinasi secara bertahap
5. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang dilatih.
 evaluasi hasilnya dan beri
pujian jika berhasil.
6. Anjurkan klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok.
jenis orientasi.
TUK 4 : 1. Keluarga dapat 1. Anjurkan klien bicara 1. Partisipasi klien
Klien dapat membina dengan dokter tentang manfaat dalam kegiatan
menggunakan hubungan dan efek samping obat tersebut
obat dengan saling percaya 2. Diskusikan akibat membantu klien
benar untuk dengan perawat berhenti obat tanpa konsultasi beraktivitas
mengendalikan 2. Keluarga dapat 3. Bantu klien sehingga
halusinasinya menyebutkan menggunakan obat dengan halusinasi tidak
pengertian, prinsip 5 benar muncul.
tanda, tindakan 2. Meningkatkan
untuk pengetahuan
mengalihkan keluarga tentang
halusinasi obat
3. Klien dan 3. Membantu
keluarga dapat mempercepat
menyebutkan penyembuhan
manfaat, dosis dan memastikan
dan efek obat sudah
samping obat. diminum oleh
Klien minum klien.
obat secara 4. Meningkatkan
teratur pengetahuan
4. Klien dapat tentang manfaat
informasi dan efek samping
tentang obat.Mengetahui
manfaat dan reaksi setelah
efek samping minum obat.
obat Ketepatan prinsip
5. Klien dapat 5 benar minum
 memahami obat membantu
akibat berhenti penyembuhan
minum obat dan menghindari
tanpa kesalahan minum
konsultasi obat serta
6. Klien dapat membantu
menyebutkan tercapainya
prinsip 5 benar standar
penggunaan
obat.

DAFTAR PUSTAKA

Anna Keliat, Budi, dkk. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC

Azizah, Lilik Ma’lifatul.2011.Keperawatan Jiwa Aplikasi Praktik Klinik .Jogjakarta : Graha Ilmu.

Dalami dkk, Ermawati. 2009.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Jiwa. Jakarta: Trans
Info Media.

Fitria, Nita, 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika