ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Ny.

S DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN

Oleh :

HELMY PRIANTORO SETYO PURWANTO

( 21220093 )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS

JAKARTA

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Halusinasi

1. Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien
mengalami perubahan sensori persepsi : merasakan sensori palsu berupa
suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghidu ( Direja, 2011).
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori tentang suatu objek atau
gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari
luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan ( Dalami, dkk, 2014).
Halusinasi hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata (Kusumawati, 2012).

2. Proses Terjadinya Halusinasi

Menurut Stuart (2007) proses terjadinya halusinasi dapat dilihat dari faktor
predisposisi dan faktor presipitasi ( Dalami, dkk, 2014) :
a. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi ( Dalami,
dkk, 2014) :
1) Biologis
Hal yang dikaji dalam faktor biologis meliputi : Adanya faktor
herediter mengalami gangguan jiwa, adanya resiko bunuh diri,
riwayat penyakit atau trauma kepala, dan riwayat penggunaan
Napza. Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang
berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru
mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian berikut:
a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan
otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi
pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
 b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah-masalah pada sistem reseptor
dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien
adanya kegagalan yang berulang, kurangnya kasih sayang, atau
overprotektif.
3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi (Prabowo,
2014) :
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak
untuk diinterpretasikan.
2) Stress lingkungan
 Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.

3. Mekanisme Koping Halusinasi

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari

pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologi
termasuk (Dalami, dkk, 2014 ) :

a. Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku

kembali seperti pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan
dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi
ansietas.
b. Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi
pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai
upaya untuk menjelaskan keracunan persepsi).
c. Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik
maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari
menghindar sumber stressor, misalnya menjauhi polusi, sumber
infeksi, gas beracun dan lain-lain, sedangkan reaksi psikologis
individu menunjukkan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak
berminat, sering disertai rasa takut dan bermusuhan.

Halusinasi berkembang melalui empat fase, yaitu sebagai berikut

(Kusumawati, 2012) :
a. Fase pertama
Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan. Pada
tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik.
 Karakteristik : klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan,
rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan.
Klien mulai melamun dan memikirkan hal-hal yang menyenangkan,
cari ini hanya menolong sementara.
Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respon verbal
yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya dan suka
menyendiri.
b. Fase kedua
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi
menjadi menjijikkan. Termasuk dalam psikotik ringan.
Karakteristik : pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan,
kecemasan meningkat, melamun dan berpikir sendiri jadi dominan.
Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang
lain tahu, dan ia tetap dapat mengontrolnya.
Perilaku klien : meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan
halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.
c. Fase ketiga
Disebut dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman
sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan psikotik.
Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,
menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak
berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian
hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien
berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase keempat
Adalah conquering atau panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya.
Termasuk dalam psikotik berat.
Karakteristik : halusinasinya berubah menjadi mengancam,
memerintah, dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya,
 hilang kontrol dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang
lain di lingkungan.
Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri,
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau katakonik, tidak mampu
merespon terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu berespon
lebih dari satu orang.

4. Rentang Respon Halusinasi

Menurut Stuart dan Laraia (2005) halusinasi merupakan salah satu respon
maladaptif individu yang berada dalan rentang respon neurobiologis. Ini
merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya
akurat mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus
berdasarkan informasi yang diterima melalui pancaindra (pendengaran,
penglihatan, penghidu, pengecapan, peraban), klien dengan halusinasi
mempersepsikan suatu stimulus pancaindra walaupun sebenarnya stimulus
tersebut tidak ada. Rentang respon tersebut dapat digambarkan seperti
dibawah ini ( Muhith, 2015 ) :

Respon adaptif Respon maladaptif

1. Pikiran logis 1. Distorsi 1. Gangguan
2. Persepsi akurat pikiran ilusi pikir/delusi
3. Emosi 2. Reaksi emosi 2. Halusinasi
konsisten berlebihan 3. Sulit
dengan 3. Perilaku aneh merespon
pengalaman atau tidak emosi
4. Perilaku sesuai biasa 4. Perilaku
5. Berhubungan 4. Menarik diri disorganisasi
sosial 5. Isolasi sosial

Gambar 2.1 Rentang respon halusinasi

Sumber : Muhith, 2015
Keterangan :
a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma
sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam
batas normal jika menghadapi suatu akan dapat memecahkan masalah
tersebut.
Respon adaptif meliputi :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman ahli.
4) Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran.
5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain
dan lingkungan.
b. Respon psikososial meliputi :
1) Proses pikir terganggu yang menimbulkan gangguan
2) Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang
yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena gangguan panca
indra
3) Emosi berlebihan atau kurang
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi
batas untuk menghindari interaksi dengan orang lain
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interkasi dengan
orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain
c. Respon maladaptif adalah respon indikasi dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial dan budaya dan
lingkungan, adapun respon maladaptif ini meliputi :
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan kenyataan sosial
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada
 3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari
hati
4) Perilaku tak terorganisir merupakan perilaku yang tidak teratur
5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu
dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu
kecelakaan yang negatif mengancam.

5. Tanda dan gejala Halusinasi

Tanda dan gejala gangguan persepsi sensori halusinasi yang dapat teramati
sebagai berikut ( Dalami, dkk, 2014 ) :

a. Halusinasi penglihatan
1)Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa
saja yang sedang dibicarakan.
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang
tidak berbicara atau pada benda seperti mebel.
3) Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang
tidak tampak.
4) Menggerakan-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.
b. Halusinasi pendengaran
Adapun perilaku yang dapat teramati
1) Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakutkan oleh orang
lain, benda mati atau stimulus yang tidak tampak.
2) Tiba-tiba berlari keruangan lain
c. Halusinasi penciuman
Perilaku yang dapat teramati pada klien gangguan halusinasi penciuman
adalah :
1) Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak.
2) Mencium bau tubuh
3) Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain.
 4) Merespon terhadap bau dengan panik seperti mencium bau api atau
darah.
5) Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang
memadamkan api.
d. Halusinasi pengecapan
Adapun perilaku yang terlihat pada klien yang mengalami gangguan
halusinasi pengecapan adalah :
1) Meludahkan makanan atau minuman.
2) Menolak untuk makan, minum dan minum obat.
3) Tiba-tiba meninggalkan meja makan.
e. Halusinasi perabaan
Perilaku yang tampak pada klien yang mengalami halusinasi perabaan
adalah :
1) Tampak menggaruk-garuk permukaan kulit.

Menurut Pusdiklatnakes (2012), tanda dan gejala halusinasi dinilai dari

hasil observasi terhadap klien serta ungkapan klien. Adapun tanda dan
gejala klien halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Data Subjektif
Klien mengatakan
:
1) Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
3) Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
4) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun,
melihat hantu dan monster
5) Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang
bau itu menyenangkan
6) Merasakan rasa seperti darah, urin dan feses
7) Merasa takutan atau senang dengan halusinasinya
b. Data Objektif
1) Bicara atau tertawa sendiri
2) Marah marah tanpa sebab
3) Mengarahkan telinga kearah tertentu
 4) Menutup telinga
5) Menunjuk kearah tertentu
6) Ketakutan kepada sesuatu yang tidak jelas
7) Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
8) Menutup hidung
9) Sering meludah
10) Menggaruk garuk permukaan kulit

6. Penatalaksanaan Halusinasi
Menurut Marasmis (2004) Pengobatan harus secepat mungkin diberikan,
disini peran keluarga sangat penting karena setelah mendapatkan
perawatan di RSJ klien dinyatakan boleh pulang sehingga keluarga
mempunyai peranan yang sangat penting didalam hal merawat klien,
menciptakan lingkungan keluarga yang kondusif dan sebagai pengawas
minum obat (Prabowo, 2014).
1) Penatalaksanaan Medis
Menurut Struat, Laraia (2005) Penatalaksanaan klien skizofrenia yang
mengalami halusinasi adalah dengan pemberian obat-obatan dan
tindakan lain (Muhith, 2015).
a. Psikofarmakologis, obat yang lazim digunakan pada gejala
halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien
skizofrenia adalah obat anti psikosis. Adapun kelompok yang umum
digunakan adalah :
Kelas kimia Nama generik (dagang) Dosis harian
Fenotiazin Tiodazin (Mellaril) 2-40 mg

Tioksanten Kloprotiksen (Tarctan) 75-600 mg

Tiotiksen (Navane) 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol ) 1-100 mg
Dibenzodiasepin Klozapin (Clorazil) 300-900
b. Terapi kejang listrik
Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang
grandmall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui
electrode yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang
listrik dapat diberikan pada skizofrenia yang tidak mempan dengan
terapi neuroleptika oral atau injeksi dosis terapi kejang listrik 4-5
joule/detik.

2) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Penerapan Strategi Pelaksanaan
Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan :
1) Melatih klien mengontrol halusinasi :
a) Strategi Pelaksanaan 1 : menghardik halusinasi
b) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
c) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
d) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang
terjadwal
2) Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak
hanya ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada
keluarga , sehingga keluarga mampu mengarahkan klien dalam
mengontrol halusinasi.
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah
dalam merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol
halusinasi klien dengan menghardik
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga
merawat klien halusinasi dengan enam benar minum obat
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga
merawat klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan
d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarag
memnafaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
halusinasi
 b. Psikoterapi dan rehabilitasi
Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu
karena klien kembali ke masyarakat, selain itu terapi kerja sangat
baik untuk mendorong klien bergaul dengan orang lain, klien lain,
perawat dan dokter. Maksudnya supaya klien tidak mengasingkan
diri karena dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik,
dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama,
seperti terapi modalitas yang terdiri dari :
1) Terapi aktivitas
Meliputi : terapi musik, terapi seni, terapi menari, terapi
relaksasi, terapi sosial, terapi kelompok , terapi lingkungan.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Halusinasi

1. Pengkajian
Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari proes
keperawatan terdiri drai pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau
masalah klien. Data yang dikumpulkan melalui data biologis, psikologis,
sosial dan spiritual. Pengelompokkan data pengkajian kesehatan jiwa,
dapat berupa faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping,
dan kemampuan yang dimiliki (Afnuhazi, 2015) :
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelmain, tanggal pengkajian, tanggal
dirawat, nomor rekam medis.
2) Alasan masuk
Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien sering berbicara sendiri,
mendengar atau melihat sesuatu, suka berjalan tanpa tujuan,
membanting peralatan dirumah, menarik diri.
3) Faktor predisposisi
a) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang
berhasil dalam pengobatan
b) Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam
keluarga
 c) Klien dengan gangguan orientasi besifat herediter
d) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu
4) Faktor Presipitasi
Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya
riwayat penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina stuktur otak,
kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan kegagalan dalam
hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dalam keluarga atau
masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar
masyarakat.
5) Fisik
Tidak mengalami keluhan fisik.
6) Psikososial
a) Genogram
Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang
mengalami kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu
begitupun dengan pengambilan keputusan dan pola asuh.
b) Konsep diri
Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya,
ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai, identifikasi diri :
klien biasanya mampu menilai identitasnya, peran diri klien
menyadari peran sebelum sakit, saat dirawat peran klien terganggu,
ideal diri tidak menilai diri, harga diri klien memilki harga diri
yang rendah sehubungan dengan sakitnya.
c) Hubungan sosial : klien kurang dihargai di lingkungan dan
keluarga.
d) Spiritual
Nilai dan keyakinan biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang
tidak sesuai dengan agama dan budaya, kegiatan ibadah klien
biasanya menjalankan ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit
ibadah terganggu atau sangat berlebihan.
7) Mental
a) Penampilan
Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok
dan berubah dari biasanya
b) Pembicaraan
Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti kehilangan,
tidak logis, berbelit-belit
c) Aktifitas motorik
Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan
yang abnormal.
d) Alam perasaan
Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor
presipitasi misalnya sedih dan putus asa disertai apatis.
e) Afek : afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen.
f) Interaksi selama wawancara
Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang tampak
komat-kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan pembicaraan.
g) Persepsi
Halusinasi apa yang terjadi dengan klien. Data yang terkait tentang
halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri,
menarik diri dan menghindar dari orang lain, tidak dapat
membedakan nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan
perhatian, curiga, bermusuhan, merusak, takut, ekspresi muka
tegang, dan mudah tersinggung.
h) Proses pikir
Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun
pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit.
Ketidakmampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan
merasa aneh terhadap klien.
i) Isi pikir
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses
 stimulus internal dan eksternal melalui proses informasi dapat
menimbulkan waham.
j) Tingkat kesadaran
Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap orang, tempat
dan waktu.
k) Memori
Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka
pendek, mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan
yang telah disepakati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali
menanyakan waktu, menanyakan apakah tugasnya sudah
dikerjakan dengan baik, permisi untuk satu hal.
l) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan mengorganisir dan konsentrasi terhadap realitas
eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada
kegiatan atau pekerjaan dan mudah mengalihkan perhatian,
mengalami masalah dalam memberikan perhatian.
m) Kemampuan penilaian
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan,
menilai, dan mengevaluasi diri sendiri dan juga tidak mampu
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Sering tidak
merasa yang dipikirkan dan diucapkan adalah salah.
n) Daya tilik diri
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan.
Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap
lingkungan dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan,
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama
seklai tidak dapat mengambil keputusan merasa kehidupan sangat
sulit, situasi ini sering mempengaruhi motivasi dan insiatif klien
8) Kebutuhan persiapan klien pulang
a) Makan
Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan cenderung tidak
memperhatikan diri termasuk tidak peduli makanan karena tidak
memiliki minat dan kepedulian.
b) BAB atau BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAK atau BAK serta
kemampuan klien untuk membersihkan diri.
c) Mandi : biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi
sama sekali.
d) Berpakaian : biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti.
e) Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam :
biasanya
istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang.
f) Pemeliharaan kesehatan
Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran keluarga dan
sistem pendukung sangat menentukan.
g) Aktifitas dalam rumah
Klien tidak mampu melakukan aktivitas di dalam rumah seperti
menyapu.
9) Aspek medis
a) Diagnosa medis : Skizofrenia
b) Terapi yang diberikan
Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi biasanya
diberikan antipsikotik seperti haloperidol (HLP), chlorpromazine
(CPZ), Triflnu perazin (TFZ), dan anti parkinson trihenski
phenidol (THP), triplofrazine arkine.
 10) Skema Masalah Halusinasi

Gangguan jiwa ringan

Gangguan jiwa
Ganguan jiwa berat

skizofrena

Gejala positif Gejala negatif

Perilaku
Waham Harga diri Isolasi
HALUSINASI
kekerasan rendah sosial

Faktor predisposisi : biologis, Faktor presipitasi : biologis,

psikologis, sosialbudaya stress lingkungan, sumber
koping

Mekanisme Mengeluh adanya suara lain, Terbiasa menghayal

koping tidak takut, menutup telinga, bicara
efektif dan tertawa sendiri Pengalaman sensori
berlanjut
Berfikir negatif MK: Gangguan persepsi
sensori
Merasa malu dengan
Menyalahkan diri pengalaman sendiri

sendiri Motivasi perawatan diri

Menarik diri

MK: harga diri rendah

MK : Defisit
Perawatan Kesulitan berhubungan
dengan orang lain

MK :Resiko perilaku Halusinasi mengancam,

kekerasan mememerintah,
MK : Isolasi
sosial
Bagan 2.1 Skema Halusinasi

Sumber : Yusuf, dkk, 2015

11) Pohon Masalah

Pohon masalah pada masalah halusinasi dapat diuraikan sebagai

berikut (Prabowo, 2014).

Resiko perilaku kekerasan Effect

Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Core

problem

Isolasi sosial Cause

Bagan 2.2 Pohon masalah halusinasi

Sumber : Prabowo, 2014

2. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan
persepsi sensori halusinasi adalah sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Gangguan persepsi sensori halusinasi
c. Isolasi sosial

3. Intervensi keperawatan
a. Tindakan keperawatan untuk klien halusinasi
Tujuan tindakan untuk klien meliputi (Dermawan & Rusdi, 2013) :
1) Klien mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Klien dapat mengontrol halusinasinya
3) Klien mengikuti progam pengobatan secara optimal
Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan
:
a) Membantu klien mengenali halusinasi
Membantu klien mengenali halusinasi dapat melakukan dengan cara
berdiskusi dengan klien tentang isi halusinasi (apa yang di dengar
 atau dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya
halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan respon
klien saat halusiansi muncul
b) Melatih klien mengontrol halusinasi
(1) Strategi Pelaksanaan 1 : Menghardik halusinasi
Upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara
menolak halusinasi yang muncul. Klien dilatih untuk
mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak
mempedulikan halusinasinya, ini dapat dilakukan klien dan
mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang
muncul, mungkin halusinasi tetap ada namun dengan
kemampuan ini klien tidak akan larut untuk menuruti apa yang
ada dalam halusinasinya.
Tahapan tindakan meliputi : menjelaskan cara meghardik
halusinasi, memperagakan cara menghardik, meminta klien
memperagakan ulang, memantau penerapan cara ini,
menguatkan perilaku klien.
(2) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
Mampu mengontrol halusinasi klien juga harus dilatih untuk
menggunakan obat secara teratur sesuai dengan progam. Klien
gangguan jiwa yang dirawat di rumah seringkali mengalami
putus obat sehingga akibatnya klien mengalami kekambuhan.
Bila kekambuhan terjadi maka untuk itu klien perlu dilatih
menggunakan obat sesuai progam dan berkelanjutan.
(3) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
Mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Ketika klien bercakap-cakap dengan orang
lain maka terjadi distraksi fokus perhatian klien akan beralih
dari halusinasi ke percakapan yang dilakukan dengan orang lain
tersebut, sehingga salah satu cara yang efektif untuk mengontrol
halusinasi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
 (4) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang terjadwal
Mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan
menyibukkan diri dengan aktivitas yang teratur. Beraktivitas
secara terjadwal klien tidak akan mengalami banyak waktu
luang sendiri yangs eringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu
klien yang mengalmai halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi
halusinasi dengan cara beraktivitas secara teratur dari bangun
pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu.

b. Tindakan keperawatan untuk keluarga klien halusinasi

Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak hanya
ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada keluarga,
sehingga keluarga mampu mengarahkan klien dalam mengontrol
halusinasi. Tujuan : keluarga mampu :
1) Merawat masalah halusinasi dan masalah yang dirasakan
dalam merawat klien
2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi
3) Merawat klien halusinasi
4) Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan untuk
mengontrol halusinasi
5) Mengenal tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas kesehatan
6) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up
klien secara teratur.

Tindakan keperawatan :
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam
merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi
klien dengan menghardik
 Tahapan sebagai berikut :
(1)Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien
(2)Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet)
(3)Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melatih cara
menghardik
(4)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan beri pujian
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan enam benar minum obat
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala
halusinasi klien, merawat klien dalam mengontrol
halusinasi dengan menghardik
(2)Berikan pujian
(3)Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
(4)Latih cara memberikan/membimbing minum obat
(5)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi halusinasi
klien dan merawat/melatih klien menghardik, dan
memberikan obat
(2)Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluarga
(3)Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi
(4)Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan klien
terutama saat halusinasi
(5)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan
pujian
 d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarga
memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
halusinasi
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala
halusinasi pasien, merawat/melatih pasien mengahrdik,
memberikan obat, bercakap-cakap
(2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluraga
(3) Jelaskan follow up ke pelayanan kesehatan, tanda
kekambuhan, rujukan
(4) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
pujian.

Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Manajemen perilaku:
terhadap diri tindakan menyakiti diri sendiri
sendiri keperawatan
diharapkan kontrol a. Tentukan motif atau
diri terhadap impuls alasan tingkah laku
dapat dilakukan b. Kembangkan
dengan kriteria hasil : harapan tingkah
laku yang tepat dan
a. Secara konsisten konsekuensinya,
menunjukkan berikan pasien
mengidentifikasi tingkat fungsi
perilaku impulsif kognitif dan
yang berbahaya kapasitas untuk
b. Secara konsisten mengontrol diri
menunjukkan c. Pindahkan barang
mengidentifikasi yang berbahaya dari
perasaan yang lingkungan dari
mengarah pada lingkungan sekitar
tindakan impulsif pasien
c. Secara konsisten d. Instrusikan pasien
menunjukkan untuk melakukan
mengidentifikasi strategi koping
konsekuensi dari (mislnya latihan
 tindakan impulsif asertif, impuls
d. Secara konsisten kontrol training,
menunjukkan relaksasi otot
menghindari progresif) dengan
lingkungan yang cara yang tepat
berisiko tinggi e. Antisipasi situasi
e. Secara pemicu yang
konsisten mungkin membuat
menunjukkan pasien menyakiti
mengontrol diri
impulsif f. Bantu pasien untuk
f. Secara konsisten mengidentifikasi
menunjukkan situasi atau perasaan
mempertahankan yang mungkin
kontrol diri tanpa memicu perilaku
pengawasan menyakiti diri
g. Lakukan kontrak
2. Setelah dilakukan dengan pasien untuk
tindakan tidak menyakiti diri,
keperawatan dengan cara yang
diharapkan kontrol tepat
diri terhadap distorsi h. Ajarkan dan kuatkan
pemikiran dapat pasien untuk
dilakukan dengan melakukan tingkah
kriteria hasil : laku koping yang
efektif dan untuk
a. Secara konsisten mengekspresikan
menunjukkan perasaan dnegan
mengenali cara yang tepat
halusinasi atau i. Monitor pasien
delusi yang sedang untuk adanya impuls
terjadi menyakiti diri jika
b. Secara konsisten mungkin memburuk
menunjukkan menjadi pikiran atau
menahan diri dari sikap bunuh diri
mengikuti
halusinasi atau 2. Manajemen Halusinasi
delusi
c. Secara konsisten a. Bangun hubungan
menunjukkan interpersonal dan
menahan diri dari saling percaya
bereaksi terhadap dengan klien
halusinasi atau b. Monitor dan atur
delusi tingkat aktivitas dan
d. Secara konsisten stimulasi lingkungan
menunjukkan c. Pertahankan
monitor frekuensi lingkungan yang
halusinasi atau aman
delusi
e. Secara konsisten d. Catat perilaku klien
menunjukkan yang menunjukkan
menjelaskan isi dari halusinasi
halusinasi atau e. Tingkatkan
delusi komunikasi yang
f. Secara jelas dan tebuka
konsisten f. Berikan klien
menunjukkan kesempatan untuk
pemikiran yang mendiskusikan
berdasarkan halusinasinya
kenyataan g. Dorong klien untuk
g. Secara mengekspresikan
konsisten perasaan secara tepat
menunjukkan h. Fokuskan kembali
melaporkan klien mengenai topik
penurunan jika komunikasi klien
halusinasi atau tidak sesuai situasi
delusi i. Dorong klien untuk
h. Secara konsisten memvalidasi
menunjukkan halusinasi dengan
mempertahankan orang yang dipercaya
afek yang j. Berikan pengajaran
konsisten dengan terkait obat pada
alam perasaan klien dan orang-orang
i. Secara konsisten terdekat (klien)
menunjukkan pola k. Berikan pengajaran
pikir yang logis terkait penyakit
j. Secara konsisten kepada klien/ orang
menunjukkan isi terdekat (klien) jika
pikiran yang tepat halusinasinya
didasarkan karena
penyakit (misalnya
delirium, skizofrenia
dan depresi)
l. Didik keluarga dan
orang terdekat
mengenai cara untuk
menangani klien yang
mengalami halusinasi
m. Monitor kemampuan
merawat diri
n. Bantu dengan
perawatan diri jika
dibutuhkan
o. Libatkan klien dalam
aktivitas berabasis
realitas yang mampu
 mengalihkan
perhatian dari
halusinasi

3. Manajemen
lingkungan :
pencegahan kekerasan

a. Singkirkan senjata
potensial dari
lingkungan
(misalnya, objek
yang tajam yang
mirip tali seperti
senar gitar)
b. Periksa lingkungan
secara rutin untuk
memastikan bebas
dari bahan
berbahaya
c. Monitor pasien
selama penggunaan
barang yang bisa
digunakan menjadi
senjata (misalnya
pisau cukur)
d. Tempatkan pasien di
ruangan yang mudah
diamati sehingga
mudah dilakukan
observasi sesuai
kebutuhan
e. Gunakan alat makan
dari plastik dan
kertas
f. Lakukan
pengawasan terus-
menerus terhadap
semua area yang bisa
diakses pasien untuk
menjaga keamanan
pasien dan
pemberian intervensi
terapeutik jika
diperlukan
2 Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Bantuan kontrol
terhadap orang tindakan marah
lain keperawatan
diharapkan menahan a. Bangun rasa percaya
diri dari kemarahan dan hubungan yang
dapat dilakukan dekat dan harmonis
dengan kriteria hasil : dengan pasien
b. Gunakan pendekatan
a. Dilakukan secara yang tenang dan
konsisten menyakinkan
mengidentifikasi c. Tentukan harapan
kapan (merasa) mengenai tingkah
marah laku yang tepat
b. Dilakukan secara dalam
konsisten mengekspresikan
mengidentifikasi perasaan marah,
tanda-tanda marah tentukan fungsi
c. Dilakukan secara kognitif dan fisik
konsisten pasien
mengidentifikasi d. Monitor potensi
situasi yang dapat agresi yang
memicu amarah diekspresikan
d. Dilakukan secara dengan cara tidak
konsisten tepat dan lakukan
mengidentifikasi intervensi sebelum
alasan marah (agresi ini)
e. Dilakukan secara diekspresikan
konsisten e. Cegah menyakiti
bertanggung jawab secara fisik jika
terhadap perilaku marah diarahkan
diri pada diri sendiri atau
f. Dilakukan secara orang lain
konsisten f. Berikan pendidikan
mencurahkan mengenai metode
perasaan negatif untuk mengorganisir
dengan cara yang pengalaman emosi
tidak mengancam yang sangat kuat
g. Dilakukan secara g. Sediakan umpan
konsisten balik pada perilaku
menggunakan (pasien) untuk
aktivitas fisik membantu pasien
untuk mengurangi mengidentifikasi
rasa marah yang kemarahannya
tertahan h. Bantu pasien
h. Dilakukan secara mengidentifikasi
konsisten membagi sumber dari
perasaan marah kemarahan
 dengan orang lain i. Identifikasi
secara baik konsekuensi dari
i. Dilakukan secara ekspresi kemarahan
konsisten yang tidak tepat
menggunakan j. Bantu pasien terkait
strategi untuk dengan strategi
mengendalikan perencanaan untuk
amarah mencegah ekspresi
kemarahan yang
2. Setelah dilakukan tidak tepat
tindakan k. Berikan model peran
keperawatan yang bisa
diharapkan menahan mengekspresikan
diri dari agresifitas marah dengan cara
dapat dilakukan yang tepat
dengan kriteria hasil : l. Dukung pasien
untuk
a. Dilakukan secara mengimplementasik
konsisten an strategi
mengidentifikasi mengontrol
tanggung jwab kemarahan dengan
untuk menggunakan
mempertahankan ekspresi kemarahan
kendali diri yang tepat
b. Dilakukan secara m. Sediakan penguatan
konsisten untuk ekspresi
mengidentifikasi kemarahan yang
saat merasa agresif tepat
c. Dilakukan secara
konsisten 2. Manajemen perilaku
menunjukkan
perasaan negatif a. Berikan pasien
dengan cara yang tanggung jawab
tidak merusak terhadap
d. Dilakukan secara perilakunya (sendiri)
konsisten menahan b. Komunikasi harapan
diri dari bahwa pasien dapat
memaki/berteriak tetap mengontrol
e. Dilakukan secara (perilakunya)
konsisten menahan c. Komunikasikan
diri dari menyerang dengan keluarga
orang lain dalam rangka
f. Dilakukan secara mendapatkan
konsisten menahan (informasi)
diri dari mengenai kondisi
membahyakan kognisi dasar klien
orang lain d. Tingkatkan aktivitas
fisik dengan cara
 g. Dilakukan secara yang tepat
konsisten menahan e. Gunakan suara
diri dari bicara yang lembut
menghancurkan dan rendah
barang-barang f. Jangan memojokkan
h. Dilakukan secara pasien
konsisten g. Turunkan
mengendalikan (motivasi) perilaku
rangsangan pasif agresif
i. Dilakukan secara h. Acuhkan perilaku
konsisten yang tidak tepat
menggunakan i. Berikan
teknik untuk penghargaan apabila
mengendalikan pasien dapat
amarah mengontrol diri

3 Isolasi sosial NOC NIC

1. Setelah dilakukan 1. Peningkatan sosialisasi
tindakan
keperawatan a. Anjurkan
diharapkan peningkatan
keparahan kesepian keterlibatan dalam
dapat dilakukan hubungan yang
dengan kriteria hasil : sudah mapan
b. Tingkatkan
a. Tidak ada rasa hubungan dengan
perasaan terisolasi orang-orang yang
secara sosial memiliki minat dan
b. Tidak ada kesulitan tujuan yang sama
dalam membuat c. Anjurkan kegiatan
kontak dengan sosial dan
orang lain masyarakat
c. Tidak ada rasa d. Anjurkan partisipasi
keputusasaan dalam kelompok
d. Tidak ada rasa dan/atau kegiatan-
kehilangan harapan kegiatan
reminiscence
2. Setelah dilakukan individu
tindakan e. Bantu meningkatkan
keperawatan kesadaran pasien
diharapkan mengenai kekuatan
keterlibatan sosial dan keterbatasan-
dapat dilakukan keterbatasan dalam
dengan kriteria hasil : berkomunikasi
dengan orang lain
a. Secara konsisten f. Anjurkan pasien
menunjukkan untuk mengubah
berinteraksi dengan lingkungan seperti
 teman dekat pergi ke luar untuk
b. Secara konsisten jalan-jalan
menunjukkan
berinteraksi dengan 2. Peningkatan
tetangga keterlibatan keluarga
c. Secara konsisten
menunjukkan a. Bangun hubungan
berinteraksi dengan pribadi dengan
keluarga pasien dan anggota
d. Secara konsisten keluarga yang akan
menunjukkan terlibat dalam
berpatisipasi dalam perawatan
aktivitas waktu b. Identifikasi
luang dengan orang kemampuan anggota
lain keluarga untuk
terlibat dalam
perawatan pasien

3. Terapi aktivitas

a. Kembangkan
kemampuan klien
dalam berpatisipasi
melalui aktivitas
spesifik
b. Bantu klien utuk
mengeksplorasi
tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan
(misalnya, bekerja
dan aktivitas-aktivitas
yang disukai)
c. Bantu klien memilih
aktivitas dan
pencapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial
d. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu klien untuk
menjadwalkan waktu-
waktu spesfik terkait
dengan aktivitas
 harian
f. Instrusikan klien dan
keluarga untuk
melaksanakan
aktivitas yang
diinginkan maupun
yang (telah)
diresepkan
g. Bantu dengan
aktivitas fisik secara
teratur (misalnya
berpindah, berputar
dan kebersihan diri)
sesuai dengan
kebutuhan
h. Berikan pujian positif
karena kesediannya
untuk terlibat dalam
kelompok
i. Berikan kesempatan
keluarga untuk
terlibat dalam
aktivitas, dengan cara
yang tepat
j. Bantu klien untuk
meningkatkan
motivasi dri dan
penguatan
k. Monitor respon
emosi, fisik, sosial
dan spiritual terhadap
aktivitas
l. Bantu klien dan
keluarga memantau
perkembangan
terhadap pencapaian
tujuan (yang
diharapkan)
Sumber : Nursing Intervention Classification (NIC). 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC). 2016. NANDA. 2016.
4. Implementasi keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan keperawatan oleh klien. Hal yang
harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah tindakan
keperawatan yang akan dilakukan implementasi pada klien dengan
halusinasi dilakukan secara interaksi dalam melaksanakan tindakan
keperawatan, perawat harus lebih dulu melakukan (Afnuhazi, 2015):
a. Bina hubungan saling percaya
b. Identifikasi waktu, frekuensi, situasi, respon klien terhadap
halusinasi
c. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
d. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara patuh minum obat
e. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap
f. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara melaksanakan
kegiatan terjadwal

Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada

situasi nyata sering pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana. Sebelum
melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat
perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih
sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya (here and now).
Perawat juga menilai diri sendiri, apakah kemampuan interpersonal,
intelektual, teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan
(Dalami, dkk, 2014).

5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan sesuai dengan
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi
dua yaitu evaluasi proses dan evaluasi formatif, dilakukan setiap selesai
melaksanakan tindakan evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan
membandingkan respon klien pada tujuan yang telah ditentukan
(Afnuhazi, 2015).
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP
sebagai pola pikir, dimana masing-masing huruf tersebut akan
diuraikan sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
O : respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
A : analisa ulang terhadap data subjektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada yang
kontradiksi dengan masalah yang ada
P : perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon
klien.
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riset Kesehatan Dasar (2013).

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia: Jakarta.

Bustillo,J.R. (2008). Schizophrenia. http://www.schizophrenia.com. Diakses pada

tanggal 24 Maret 2018

Dalami, Ernawati, dkk. (2014). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Jiwa, Jakarta : Trans Info Media

Dermawan, Deden dan Rusdi. (2013). Konsep dan Kerangka Kerja Asuhan
Kperawatan Jiwa. Yogyakarta, Gosyan Publishing.

Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara. (2016). Data Kunjungan Pasien

Gangguan Jiwa. Kendari

Direja, Ade Herman Surya. (2011). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa,
Yogyakarta : Nuha Medika

RSJ Provinsi Sulawesi Tenggara. (2018). Laporan Rekam Medik Pasien

Gangguan Jiwa. Kendari

Fitria, Nita. (2012). Prinsip dasar dan aplikasi penulisan laporan pendahuluan
dan strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (LP dan SP) untuk 7
diagnosis keperawatan jiwa berat, Jakarta : Salemba Medika.

Gloria Bulecheck, Howard Butcher, dkk. (2016). Nursing Interventions

Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights.

Hesti Wulandari. (2016). Asuhan Keperawatan Pada Klien Gangguan Jiwa

Dengan Defisit Perawatan Diri Di Ruang Jalak Rsj Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang Malang.
file:///C:/Users/Sufi%20Indokom/Downloads/818-2671-1-SM%20(2).pdf.
Diakses tanggal 20 Maret 2018.

Hidayat, Aziz Alimul. (2012). Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah
Ed. Jakarta : Salemba Medika.

Keliat, BA dan Akemat. (2011). Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas.

Jakarta: EGC

Kemenkes RI. (2016). Peran Keluarga Dukung Kesehatan Jiwa Masyarakat.

http://www.depkes.go.id/article/print/16100700005/peran-keluarga-dukung-
kesehatan-jiwa-masyarakat.html. Diakses tanggal 20 Maret 2018.
Khaeriyah, Uswatun, dkk. (2013). Pengaruh Komunikasi Terapeutik (SP 1-4)
Terhadap Kemauan dan Kemampuan Personal Higiene pada Klien dengan
Defisit Perawatan Diri di RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
Semarang.. L. Ratumbuysang Propinsi Sulawesi
Utara. http://id.portalgaruda.org/?
ref=browse&mod=viewarticle&article=183497. Diakses pada tanggal 10
Maret 2018..

Madalise, Seniaty, dkk. (2015). Pengaruh Pemberian Pendidikan Kesehatan

Pada Pasien Gangguan Jiwa (Defisit Perawatan Diri)Terhadap
Pelaksanaan Adl (Activity Of Dayli Living) Kebersihan Gigi Dan Mulut Di
Rsj Prof.Dr. V. L Ratumbuysang Ruang Katrili.http://id.portalgaruda.org/?
ref=browse&mod=viewarticle&article=331817. Diakses pada tanggal 10
Maret 2018.

Makaghe, Marshaly, dkk. (2013). Hubungan Pengetahuan, Nilai dan Sikap

Keluarga dengan Pemberian Dukungan pada Pasien Gangguan Jiwa di
Poliklinik Psikiatri RSJ Prof. DR. V. http://id.portalgaruda.org/?
ref=browse&mod=viewarticle&article=81504. Diakses pada tanggal 10
Januari 2017 pukul 23:52 WIB.

Maramis, W F. (2005). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga

University Press

Nursalam. (2015). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pendekatan Praktis

Ed. 3. Jakarta : Salemba Medika.

Poltekkes Kendari. (2018). Pedoman Penulisan Skripsi. Kendari.

Prabowo, Eko. (2014). Konsep dan Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa.

Yogyakarta : Nuha Medika.

Rani Meisaroh, (2015). Personal Hygiene Pada Penderita Gangguan Jiwa Di

Poli RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang. file:///C:/Users/Sufi%20Indokom/Downloads/571-2119-
1-PB%20(1).PDF. Diakses tanggal 20 Maret 2018.

Rudyanto. (2007). Skizofrenia & Diagnosa Banding. Jakarta: FKUI.

Sadock, BJ., Sadock, V.A., (2010). Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis.
Jakarta: EGC

Stuart G.W dan Laraia M.T. (2005). Prinsip dan Praktek Keperawatan Psikiatri.
Edisi 8. St. Louis: Mosby Book INC

Sue Moorhead, Marion Johnson, dkk. (2016). Nursing Outcome Classification

(NOC). Singapore : Elsevier Global Rights.
Sugiyono. (2014). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung:
Alfabeta.

Suyanto. (2011). Metodologi dan Aplikasi Penelitian Keperawatan. Yogyakarta:

Nuha Medika.

UU Nomor 18 Tahun 2014 pasal 1 (ayat 1 & 3) Tentang Kesehatan Jiwa. Yusuf,
AH, dkk. 2015. Buku Ajar Kesehatan Jiwa. Jakarta : Salemba Medika.
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
STIKes PERTAMEDIKA

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 22 September 2021

Diagnosa Medis : Skizofrenia

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny.S
Umur : 55 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Sumber Informasi : Klien dan keluarga
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Barokah III No 15 Bekasi
II. KELUHAN SAAT DIKAJI

Ketika dilakukan pengkajian klien mendengar suara-suara yang mengatakan

bahwa semua perempuan yang ada disekelingnya yang mengganggu
ortuanya. Suara tersebut mengatakan mengatakan dirinya jelek, tidak
berdaya dan selalu menyudutkannya. Klien mengatakan hal itu
mengganggunya dan membuat dirinya sangat kesal. Klien juga mengeluh
tidak dapat tidur dimalam hari. Didukung dari data keluarga, klien selalu
teriak-teriak apabila mendengar suara tersebut, membanting - banting
barang dan bahkan sering kali kabur dari rumah. Keluarga klien
mengatakan bahwa klien terkadang sering marah marah dengan tetangga
klien. Klien terlihat mondar mandir di dalam ruangan, dan sesekali terlihat
klien berbicara sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Gangguan Jiwa dimasa Lalu
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu

2. Pengobatan Sebelumnya
Tindakan keluarga klien sudah pernah membawa ke RSJ Duren Sawit
dan melakukan rawat jalan. Tetapi sudah lama klien tidak berobat lagi
karena kesibukan suaminya bekerja.

3. Trauma
klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma.
a. Aniaya Fisik
klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik.
b. Aniaya Seksual
klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual.
c. Penolakan

klien mengatakan tidak pernah mengalami penolakan dalam keluarga

ataupun dilingkungan rumahnya.
 d. Kekerasan dalam Keluarga
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam
keluarganya.
e. Tindakan Kriminal
klien selalu teriak-teriak apabila mendengar suara tersebut, membanting-
banting barang dan bahkan sering kali kabur dari rumah.

Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

4. Anggota Keluarga yang Mengalami Gangguan Jiwa

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa seperti klien.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan

klien mengatakan bapaknya menikah lagi sampai 4 kali.
Masalah Keperawatan : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 87 x/m S : 36,50C P : 20 x/m

2. Ukuran : TB : 155 cm BB : 60 Kg
3. Keluhan Fisik : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

: Perempuan : Klien

: Laki-laki : Hubungan

: Meninggal --------- : Serumah

Jelaskan :
Klien mengatakan anak ke 5 dari 7 bersaudara, klien mengatakan kesehariannya
sekarang tinggal bersama suami dan ke dua anaknya.
Pola asuh :
Klien mengatakan lebih dekat dengan anaknya yang perempuan yang membantu
kebutuhan klien karena anak laki dan suaminya sibuk bekerja.
Pola pengambilan keputusan :
Klien mengatakan di dalam keluarga yang mengambil keputusan adalah
suaminya.
Pola komunikasi :
Komunikasi klien dengan keluarga baik karena semua kebutuhan sehari hari dan
aktifitas klien di bantu keluarga. Klien jarang berkomunikas dengan tetangga,
karena klien lebih sering menyendiri dirumah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mendengar suara-suara yang menghina-hina
dirinya. Suara tersebut mengatakan dirinya jelek, tidak berdaya dan selalu
menyudutkannya. Klien mengatakan hal itu mengganggunya dan membuat
dirinya sangat kesal.
 b. Identitas : Keluarga klien menceritakan, dulunya klien adalah
seorang ramah dan perhatian kepada orang lain dan keluarganya.

c. Peran : Keluarga klien mengatakan tidak ada peran dalam

keluarga
d. Ideal diri : klien ingin sembuh dari penyakitnya agar bisa
hidup seperti orang lain.

e. Harga diri : Klien merasa malu pada dirinya sendiri. klien juga
menganggap dirinya sangat lemah karena tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya, dan klien juga mengatakan bahwa dirinya tidak berguna lagi
karena penyakit yang di alaminya.

Masalah Keperawatan: harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Keluarga klien yang selalu mendampinginya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Keluarga klien mengatakan tidak ada ikut peran
serta dalam kegiatan di masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Keluarga Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain.

Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
klien mengatakan beragama islam

b. Kegiatan ibadah
klien mengatakan tidak ada sholat

Masalah Keperawatan : Tidak ada

I. STATUS MENTAL
1. Penampilan
√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
 tidak sesuai biasanya

Jelaskan : tampak gigi dan mulut kotor, dan bau mulut, dan klien
mengatakan jarang mandi dan tidak gosok gigi, karena klien malas.

2. Pembicaraan
√ Cepat √ Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : saat berbicara klien berbicara cepat dan keras
Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Klien memiliki aktivitas motorik dalam batas normal

Masalah Keperawatan : Tidak ada

4. Alam perasaaan
√ Sedih √ Ketakutan √ Putus asa √ Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien memiliki alam perasaan yang sering muncul terkadang sedih,
ketakutan, khawatir dan kadang putus asa
Masalah Keperawatan : tidak ada

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Klien memiliki afek yang baik

Masalah Keperawatan : Tidak ada

6. Persepsi
√ Pendengaran √ Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
 Jelaskan : klien mengatakan mendengar suara-suara seperti menakuti,
menasehati dan melihat bayangan putih.
Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi

7. Proses Pikir

√ sirkumtansia tangensia kehilangan asosiasi

l l

flight of idea √
blocking pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : pembicaraan berbelit-belit namun sampai pada tujuan
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir
8. Isi Pikir
√ Obsesi √ Fobia Hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait √ pikiran magis
√
Jelaskan : klien mengatakan ada niat untuk bunuh diri
Masalah Keperawatan : gangguan isi pikir
9. Tingkat kesadaran
bingung sedasi stupor
Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : Klien tidak mengalami disorientasi dan tingkat kesadaran normal.

Masalah Keperawatan : tidak ada

10. Memori
√ Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan : Klien masih teringat kejadian masa lampau yang telah terjadi
Masalah Keperawatan : tidak ada
 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
√ √
mudah beralih tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Dalam tingkat konsentrasi dan berhitung klien masih mudah beralih
dan tidak mampu berkonsentrasi

Masalah Keperawatan : tidak ada

12. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : Dalam kemampuan penilaian klien masih dalam skala gangguan
ringan
Masalah Keperawatan : Tidak ada

13. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien tidak ada masalah daya tilik diri
Masalah Keperawatan : tidak ada

II. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √ reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya lainnya :
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
 III. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : tidak ada

√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:

terkadang klien suka marah marah dengan tetangga apabila
sedang kambuh penyakitnya

Masalah dengan pendidikan : tidak ada

√ Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien juga ingin bekerja namun tidak
memungkinkan karena penyakit klien
√ Masalah dengan perumahan, spesifik : Klien tidak bisa melakukan aktifitas
rumah tangganya.

√ Masalah ekonomi, spesifik: klien terkadang bilang dengan anaknya

bahwa klien ingin bekerja, tetapi keluarga melarangnya karena
penyakitnya yang terkadang kambuh.
√ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: klien sudah lama tidak
kontrol ke RSJ Duren Sawit
Masalah lainnya, spesifik : tidak ada

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa sistem pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik

√ Koping √ obat-obatan

Lainnya : Tidak ada

X. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Skizofrenia
Terapi Medik : Tidak ada
 B. FORMAT ANALISA DATA

No Data Masalah
1. DO: Tatapan mata tajam, klien tanpak Gangguan persepsi
bicara sendiri, klien tampak mondar sensori halusinasi :
mandir diruangan pendengaran

DS: Klien mendengar suara-suara yang

menghina-hina dirinya. Suara tersebut
mengatakan dirinya jelek, tidak berdaya
dan selalu menyudutkannya. Klien
mengatakan hal itu mengganggunya dan
membuat dirinya sangat kesal

2. DS : Klien mengatakan jarang mengobrol Isolasi Sosial

dengan tetangga, klien mengatakan lebih senang
sendirian.

DO :
 Klien tampak sering menyendiri
 Klien tampak sering melamun
 Kontak mata klien kurang

3. DS : Klien merasa malu pada dirinya sendiri. Harga Diri Rendah

klien juga menganggap dirinya sangat lemah
karena tidak bisa beraktivitas seperti biasanya,
dan klien juga mengatakan bahwa dirinya tidak
berguna lagi karena penyakit yang di alaminya.
DO :
 Kontak mata klien kurang.
 Klien tampak gelisah
 Bicara klien lambat, terkadang pembicaran
 tidak jelas.
5.DO: gigi dan mulut klien tampak kotor dan Defisit perawatan diri
4. mulut klien berbau. Rambut terlihat
berantakan

DS: Klien mengatakan jarang mandi, Klien

mengatakan malas mandi, jarang gosok
gigi

5. DO: Klien tampak mudah tersinggung dan Resiko perilaku

curiga kepada orang lain kekerasan

DS: klien selalu teriak-teriak apabila

mendengar suara tersebut,
membanting - banting barang dan
bahkan sering kali kabur dari
rumah, Keluarga klien mengatakan
klien sering marah marah sama
tetangga.
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Tanggal Paraf

Keperawatan Muncul Teratasi
1. Gangguan persepsi 22 / 9 /2021
sensori halusinasi
2. Isolasi Sosial 22 / 9 /2021

3. Harga Diri 22 / 9 /2021

Rendah

4. 22 / 9 /2021
Defisit
perawatan diri
5. Resiko perilaku 22 / 9 /2021
kekerasan

XI. POHON MASALAH

Resiko Prilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi Pendengaran Core Problem

Defisit Perawatan Diri Isolasi Sosial

Koping individu maladaptif Harga Diri Rendah

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

2. Harga diri rendah
3. Isolasi sosial
4. Defisit Perawatan diri
5. Resiko Prilaku Kekerasan
 C. FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pasien mampu Setelah dilakukan 2-4 x SP 1 pasien :
persepsi sensori : mengontrol pertemuan diharapkan
1. Identifikasi halusinasi : isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi, pencetus,
halusinasi halusinasi klien mampu
perasaan, respon
pendengaran sesuai strategi mengontrol halusinasi
pelaksanaan dengan cara : 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara meghardik.
tindakan 3. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian klien
1. Minum obat secara
keperawatan
teratur Sp 2 pasien :
2. Dengan cara latihan 1. Evaluasi kegiatan identifikasi halusinasi dan mengontrol halusinasi
menghardik dengan menghardik, beri pujian
3. Dengan cara latihan 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap cakap dengan
bercakap-cakap orang lain
4. Dengan cara latihan 3. Masukkan pada jadwal kegiatan harian pasien
melakukan aktivitas
sehari-hari

Sp 3 pasien

1. Evaluasi kegiatan latihan mengontrol halusinasi dengan cara

bercakap cakap dengan orang lain, beri pujian
 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
terjadwal
3. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian pasien
Sp 4 pasien :

1. Evaluasi kegiatan latihan bercakap- cakap dan melakukan

kegiatan terjadwal, Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat secara teratur
3. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian pasien
Keluarga Setelah dilakukan Sp 1 keluarga
mampu pertemuan 2-4 x
1. Diskusikan masalah yang dirasakan merawat pasien halusinasi
mengenal pertemuan keluarga
2. Jelaskan pengertian, tanda gejala, dan proses terjadinya halusinasi
masalah mampu mengarahkan
3. Jelaskan cara merawat pasien halusinasi
halusinasi, pasien dalam
4. Latih cara merawat halusinasi : minum obat teratur
mampu mengontrol halusinasi
merawat 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal beri pujian
pasien
Sp 2 keluarga
halusinasi
dengan baik, 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat / melatih pasien minum
memanfaatkan obat secara teratur, beri pujian
fasilitas 2. Jelaskan cara latihan menghardik
pelayanan 3. Latih cara menghardik
kesehatan 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal , beri pujian
untuk folow
up pasien
secara
 teratur Sp 3 keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih pasien minum

obat teratur, menghardik, beri pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi
3. Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan pasien terutama
saat halusinasi
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal , beri pujian

Sp 4 keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien minum

obat teratur, menghardik, dan bercakap-cakap, beri pujian
2. Latih cara merawat pasien dengan mengontrol halusinasi melalui
kegiatan sehari-hari
3. Jelaskan follow up PKM tanda kambuh, rujukan
4. Anjurkan membantu pasien sesuai dengan jadwal dan berikan
pujian

Isolasi Sosial Klien dapat Setelah dilakukan 2-4 x SP 1 :

1. Tanyakan pada klien tentang. Orang yang tinggal serumah dengan
berinteraksi pertemuan diharapkan
klien :
dengan orang klien menunjukkan tanda-
• Orang yang paling dekat dengan klien di rumah
lain. tanda percaya kepada
• Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut
orang lain :
• Orang yang tidakdengan klien di rumah
 Ekspresi wajah
 bersahabat • Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut
 Menunjukkan • Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang lain
rasa senang 2. Diskusikan dengan klien penyebab dan akibat menarik diri
 Ada kontak 3. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
mata SP 2 :
 Mau berjabat 1. Tanyakan pada klien tentang manfaat hubungan sosial dan kerugian

tangan menarik diri.

 Mau 2. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial dan

menyebutkan nama kerugian menarikdiri

 Mau 3. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

menjawab salam
Mau duduk SP 3 :
berdampingan dengan 1. Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan dengan perawat lain,
orang lain  klien lain, dan kelompok.
2. Tingkatkan interaksi klien secara bertahap dengan perawa tlain, klien
lain, dan kelompok
3. Libatkan klien dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi
4. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan klien untuk
meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
5. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang telah dibuat.
6. Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulannya
melalui aktivitas yang telah dilaksanakan.
 SP 4 :
1.Diskusikan dengan klien tentang perasaannya setelah berhubungan sosial
dengan orang lain dan kelompok.
2. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

Klien . Setelah 2 – 4 x 1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung untuk
mendapat pertemuan keluarga mengatasi perilaku menarik diri.
dukungan dari
dapat menjelaskan 2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi prilaku
keluargadalam
memperluas tentang: menarik diri.
hubungan  Pengertian 3. Jelaskan pada keluarga tentang
sosial
menarikdiri • Pengertian menarik diri
 Tanda dan gejala • Tanda dan gejala menarik diri
menarikdiri • Penyebab dan akibat menarik diri
 Penyebab dan 4. Latih keluarga cara merawat klien menarik diri.
akibat menarikdiri 5. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang telah dilatih
 Cara merawat 6. Beri motivasi keluarga agar membantu klien untuk bersosialisasi.

klien menarikdiri 7. Beri pujian terhadap keluarga atas keterlibatannya merawat klien di
rumah sakit

Harga Diri Klien dapat 1. Setelah 2-4 kali Sp 1 :

Rendah meningkatkan interaksi klien 1. Diskusikan dengan klien tentang:
hargadirinya. menyebutkan: • Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, lingkungan
 Aspek positif dan • Kemampuan yang dimilik iklien
kemampuan yang 2. Bersama klien buat daftar tentang:
 dimiliki klien • Aspek positif klien, keluarga, lingkungan
 Aspek positif • Kemampuan yang dimiliki klien
keluarga 3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif.

 Aspek positif
lingkungan Sp 2 :
1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan
2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya

Sp 3 :
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari sesuai dengan kemampuan klien:
• Kegiatan mandiri
• Kegiatan dengan bantuan
2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien
3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
Sp 4 :
1. Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah
direncanakan
2. Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien
3. Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.
4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan selanjutnya
 Klien dapat Setelah 2-4x interaksi 1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat
memanfaatkan klien memanfaatkan klien dengan hargadiri rendah.
sistem sistem pendukung
2. Bantu keluarga memberikan dukungan.
pendukung keluarga yang ada di
yang ada keluarga 3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

Resiko perilaku Pasien mampu Setelah dilakukan 2-4 x SP 1 Pasien

kekerasan mengontrol pertemuan diharapkan
1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala perilaku kekerasan dan
rasa marah klien mampu
akibat perilaku kekerasan
sesuai strategi mengontrol rasa marah
2. Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik,
pelaksanaan dengan cara :
minum obat secara teratur, verbal dan spiritual
tindakan 1. Minum obat secara 3. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik tarik
keperawatan teratur napas dalam dan pukul bantal
2. Dengan cara latihan 4. Masukkan pada jadwal kegiatan harian
fisik tarik napas
dalam dan pukul SP 2 Pasien
bantal 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik tarik napas dalam dan pukul bantal.
3. Dengan cara latihan Beri pujian
verbal 2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan minum obat
(mengungkapkan, teratur (jelaskan 6 benar minum obat, jenis, guna, dosis, frekuensi
meminta dan dan cara kontinuitas minum obat)
menolak dengan 3. Masukkan pada jadwal kegiatan harian
cara yang baik)
4. Dengan cara SP 3 Pasien
spiritual 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1, 2 dan minum obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara verbal
(mengungkapkan, meminta, menolak dengan cara yang baik)
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian

SP 4 Pasien
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1,2 dan minum obat serta latihan
verbal. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan spiritual
3. Masukkkan dalam jadwal kegiatan harian
Keluarga Setelah dilakukan SP 1 Keluarga
mampu pertemuan 2-4 x
1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
mengenal pertemuan keluarga
2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala dan proses terjadinya
masalah resiko mampu mengarahkan
perilakun kekerasan
perilaku pasien dalam
3. Jelaskan cara merawat perilaku kekerasan‟
kekerasan, mengontrol perilaku
4. Latih cara merawat perilaku kekerasan dengan latihan fisik 1,2
mampu kekerasan
5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
merawat
pasien perilaku
kekerasan
dengan baik, SP 2 Keluarga
memanfaatkan
fasilitas 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih pasien latihan
pelayanan fisik 1,2. Beri pujian
kesehatan 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
untuk folow 3. Latih cara memberikan/membimbing minum obat
up pasien 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
secara teratur
SP 3 Keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien latihan

fisik 1,2 dan memberikan obat. Beri pujian
2. Latih cara membimbing verbal/bicara
3. Latih cara membimbing kegiatan spiritual
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian
 SP 4 Keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/ melatih pasien latihan

fisik 1,2 dan memberikan obat, verbal dan spiritual. Beri pujian.
2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi pujian

Defisit Pasien mampu Setelah dilakukan 2-4 x SP 1 Pasien

perawatan diri menjaga pertemuan diharapkan
1. Identifikasi masalah perawatan diri, kebersihan diri,
kebersihan diri klien mampu menjaga
berdandan, makan/minum, BAB/BAK
sesuai strategi kebersihan diri dengan
2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
pelaksanaan cara :
3. Jelaskan cara dan alat kebersihan diri
tindakan
1. Mandi, sikat gigi, 4. Latih cara menjaga kebersihan diri mandi dan ganti pakaian, sikat
keperawatan
cuci rambut dan gigi, cuci rambut, potong kuku,
potong kuku 5. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
2. Berdandan yang
benar SP 2 Pasien
3. Makan/minum 1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri pujian
yang benar 2. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan setelah kebersihan diri,
4. BAB/BAK yang sisiran, rias muka untuk wanita
benar 3. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
 SP 3 Pasien

1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan berdandan. Beri pujian

2. Jelaskan cara dan alat makan/minum yang baik
3. Masukkan pada jadwal kegiatan harian

SP 4 Pasien

1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri, berdandan, makan/minum. Beri

pujian
2. Jelaskan cara BAB/BAK yang baik
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan harian

Keluarga Setelah dilakukan SP 1 Keluarga

mampu pertemuan 2-4 x
1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
mengenal pertemuan keluarga
2. Jelskan pengertian, tanda dan gejala dan proses terjadinya defisit
masalah defisit mampu mengarahkan
perawatan diir
perawatan diri, pasien dalam menjaga
3. Jelaskan cara merawat defisit perawatan diri
mampu kebersihan diri
4. Latih cara merawat kebersihan diri
merawat
5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
pasien defisit
reinforcement
perawatan diri
dengan baik, SP 2 Keluarga
memanfaatkan
fasilitas 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
pelayanan kebersihan diri. Beri pujian
kesehatan 2. Bimbing keluarga membantu pasien berdandan
untuk folow 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
up pasien reinforcement
secara teratur
SP 3 Keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien

kebersihan diri, dan berdandan. Beri pujian
2. Bimbing keluarga membantu makan/minum pasien
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
reinforcement

SP 4 Keluarga

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien

kebersihan diri,berdandan, makan/minum. Beri pujian
2. Bimbing keluarga merawat BAB/BAK pasien
3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Minggu, 26 - 9 – 21 Gangguan persepsi SP 1 klien
sensori : halusinasi 1. Membina hubungan saling percaya
Jam 10.00 WIB pendengaran 2. Membantu pasien menyadari gangguan S : pasien mengatakan masih
persepsi sensori halusinasi mendengar suara-suara, dan
- Tanyakan pendapat klien mengenai : mengatakan mengerti tentang Helmy P
halusinasi minum obat secara teratur
- Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu O : klien tampak berbicara
terjadi, situasi pencetus, respon, sendiri, tatapan klien tampak
perasan , upaya yang dilakukan untuk tajam, klien tampak mengerti
mengontrol halusinasi tentang minum obat secara
3. Jelaskan cara mengontrol halusinasi teratur.
dengan cara menghardik A : klien mampu melakukan
4. Masukkan ke dalam kegiatan harian secara mandiri masalah teratasi
Pasien. sebagian
5. RTL : Mengulang cara mengontrol P : optimalkan SP 1
halusinasi dengan cara menghardik  Mengontrol halusinasi
6. Kontrak waktu untuk pertemuan dengan cara
berikutnya : menghardik
Hari : Selasa, 28- 09 – 2021
Jam : 17.00 WIB
Tempat : Rumah Ny. S

Selasa, 28 - 9 – 21 Gangguan persepsi Sp 1 keluarga

sensori : halusinasi
Jam 17.00 WIB pendengaran 1. Diskusikan masalah yang dirasakan
S : Keluarga mengerti tentang
merawat pasien halusinasi
masalah yang di derita oleh klien
2. Jelaskan pengertian, tanda gejala, dan
yaitu halusinasi pendengaran Helmy P
proses terjadinya halusinasi
3. Jelaskan cara merawat pasien O : Keluarga terlihat memahami
halusinasi tentang halusinasi
4. Latih cara merawat halusinasi :
minum obat teratur
5. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwal beri pujian
6. Kontrak waktu untuk pertemuan
berikutnya :
Hari : Kamis, 30 - 09 – 2021
Jam : 17.00 WIB
Tempat : Rumah Ny. S
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Jelaskan pengertian, tanda
gejala, dan proses terjadinya
halusinasi
2. Jelaskan cara merawat pasien
halusinasi
3. Latih cara merawat halusinasi :
minum obat teratur
4. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadwal beri pujian
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Kamis, 30 - 9 – 21 Gangguan Sp 1 pasien :
persepsi sensori : a. Evaluasi kegiatan apa yang dimaksud
Jam 17.00 WIB halusinasi S : Klien mengatakan kalau ada
halusinasi, beri pujian
pendengaran suara suara datang lalu tutup
b. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
telinga mengatakan pergi pergi Helmy P
cara menghardik
kamu suara palsu saya tidak
c. Masukkan pada jadwal kegiatan harian
mau mendengar.
pasien.
O : Klien mampu melakukan cara
d. RTL : Mengontrol halusinasi dengan
menghardik.
cara bercakap cakap dengan orang lain.
A : Masalah teratasi
e. Kontrak waktu untuk pertemuan
sebagian P : Lanjutkan SP 2
berikutnya :
a. Evaluasi kegiatan apa yang
Hari : Sabtu, 02- 10 – 2021
dimaksud halusinasi, beri pujian
Jam : 15.00 WIB
Tempat : Rumah Ny. S b. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap cakap
dengan orang lain.
c. Masukkan pada jadwal kegiatan
harian pasien.

Sabtu, 02 - 10 – 21 Gangguan Sp 2 pasien :

persepsi sensori : d. Evaluasi kegiatan apa yang dimaksud S : Klien mengatakan belum mau
Jam 15.00 WIB halusinasi halusinasi, beri pujian bercakap cakap dengan keluarga
Helmy P
pendengaran e. Latih cara mengontrol halusinasi dengan tau orang lain.
cara bercakap cakap dengan orang lain. O : Klien belum mampu melakukan
f. Masukkan pada jadwal kegiatan harian bercakap cakap dengan orang
pasien. lain.
g. RTL : Mengulang teknik mengontrol A : Masalah teratasi sebagian
halusinasi dengan cara mengajak P : Optimalkan SP 2
berbincang bincang dengan orang lain  Latih cara mengontrol halusinasi
h. Kontrak waktu untuk pertemuan dengan cara bercakap cakap
berikutnya : dengan orang lain.
Hari : Senin, 04- 10 – 2021
Jam / Tempat : 17.00 WIB/Rumah Ny.S
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Senin, 04 - 10 – 21 Gangguan persepsi Sp 2 pasien
sensori : halusinasi 1. Evaluasi kegiatan apa yang dimaksud
Jam 17.00 WIB pendengaran S : Klien mengatakan melakukan
halusinasi, beri pujian
mau bercakap cakap dengan
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
keluarga atau orang lain Helmy P
cara bercakap cakap dengan orang lain.
apabila ada suara itu muncul
3. Masukkan pada jadwal kegiatan harian
kembali.
pasien.
O : Klien mampu melakukan
4. RTL : Melatih cara mengontrol
bercakap cakap dengan keluarga.
halusinasi dengan melakukan kegiatan
terjadwal A : Masalah teratasi sebagian
5. Kontrak waktu untuk pertemuan P : Lanjutkan SP 3
berikutnya : 1. Melatih cara mengontrol
Hari : Rabu, 06- 10 – 2021 halusinasi dengan melakukan
kegiatan terjadwal
Jam : 17.00 WIB
2. Masukkan ke dalam jadwal
Tempat : Rumah Ny. S
kegiatan harian pasien

Rabu, 06 - 10 – 21 Gangguan persepsi Sp 3 pasien S : Klien mengatakan sudah

sensori : halusinasi 3. Evaluasi kegiatan latihan melakukan kegiatan sehari hari
Jam 17.00 WIB pendengaran mengontrol halusinasi dengan cara seperti menyapu, merapikan Helmy P
bercakap cakap dengan orang lain, tempat tidur.
beri pujian. O : Klien mampu melakukan
4. Melatih cara mengontrol halusinasi kegiatan tersebut masih
dengan melakukan kegiatan dibantu denagn anggota
terjadwal keluarga.
5. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan
A: Masalah teratasi sebagian
harian pasien
P : Optimalkan SP 3
6. RTL : Mengulang kegiatan
 Melatih cara mengontrol
 mengontrol halusinasi dengan cara halusinasi dengan melakukan
melakukan kegiatan terjadwal. kegiatan terjadwal
7. Kontrak waktu untuk pertemuan
berikutnya :
Hari : Jumat, 08- 10 – 2021
Jam : 17.00 WIB
Tempat : Rumah Ny. S

Jumat, 08 - 10 – 21 Gangguan persepsi Sp 3 pasien : S : Klien mengatakan sudah

sensori : halusinasi 1. Evaluasi kegiatan latihan melakukan kegiatan sehari hari
Jam 17.00 WIB pendengaran mengontrol halusinasi dengan cara seperti menyapu, merapikan Helmy P
bercakap cakap dengan orang lain, tempat tidur.
beri pujian O : Klien mampu melakukan
2. Melatih cara mengontrol halusinasi kegiatan tersebut secara
dengan melakukan kegiatan mandiri tanpa bantuan anggota
terjadwal keluarga.
3. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan
A: Masalah teratasi sebagian
harian pasien
P : Lanjutkan SP 4
4. RTL : Melakukan kegiatan
mengontrol halusinasi dengan cara 1. Evaluasi kegiatan latihan
minum obat secara teratur. bercakap- cakap dan melakukan
5. Kontrak waktu untuk pertemuan
berikutnya : kegiatan terjadwal, Beri pujian
Hari : Senin, 11- 10 – 2021 2. Latih cara mengontrol halusinasi
Jam : 17.00 WIB dengan minum obat secara
Tempat : Rumah Ny. S
teratur
3. Masukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian pasien
LAMPIRAN :

FOTO 1 SAAT PENGKAJIAN FOTO 2 SAAT TINDAKAN SP 1

FOTO 3 SAAT TINDAKAN SP 2