1. Ibu hamil
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
NO. REGISTER :
1. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama : …………………. Nama Suami : ………………….
Umur : …………………. Umur : ………………….
Suku/kebangsaan : …………………. Suku/kebangsaan : ………………….
Agama : …………………. Agama : ………………….
Pendidikan : …………………. Pendidikan : ………………….
Pekerjaan : …………………. Pekerjaan : ………………….
Alamat rumah : …………………. Alamat rumah : ………………….
Telp : …………………. Telp : ………………….
B.ANAMNESA
Pada tanggal : ………………………. Pukul : ……………………….
1
4. Riwayat kehamilan ini
a. Riwayat obstetri
HPHT : …………………
TP : …………………
Usia kehamilan : …………………
Keluhan pada TI : …………………
T II : ………………….
T III : …………………..
Gerakan janin pertama sekali dirasakan (kapan) :……………………………….
Pergerakan janin 30 menit terakhir :
<3X >3 X
Keluhan yang dirasakan sekarang (bila ada jelaskan)
Rasa lelah : …………………………...
Mual dan muntah : …………………………...
Nyeri perut : …………………………..
Panas, meninggi : …………………………...
Sakit kepala berat / terus menerus : ……………………………
Penglihatan kabur / rabun senja : ……………………………
Rasa nyeri / panas waktu BAK : ……………………………
Gatal pada vulva/vagina dan sekitarnya :……………………………
Pengeluaran cairan pervaginam : …………………………..
Nyeri, kemerahan dan tegang pada tungkai : …………………………..
Oedema : …………………………
Lain-lain (bila ada jelaskan) : …………………………..
Perilaku kesehatan :
o Penggunaan alkohol / obat sejenisnya :
…………………………..
o Obat/jamu yang sering digunakan :
………………………….
o Rokok, makan sirih :
………………………….
Imunisasi TT 1 : ……………… TT 2 : ………………………..
Kontrasepsi yang pernah digunakan : ………………………………..
b. Riwayat biopsikospiritual
Pola makan / minum
Frekuensi makan sehari-hari
Pagi : ……………………………………………………..
Siang : ………………………………………......................
Malam : ……………………………………………………..
Perubahan makan yang dialami : …………………………..…
Pola eliminasi BAK : Frekuensi : ……… x/hr, Warna : ……., Keluhan.............
BAB : Frekuensi : …… …x/hr, Warna : ……., Keluhan.............
Pola istirahat dan tidur : siang = ……jam malam = ……… jam
Gangguan tidur :…………………………………………..
Perubahan Seksualitas : sebelum hamil …………………………………
2
Saat hamil ……………………………………..
Olah Raga :…………………………………………..
Kegiatan sehari-hari : ………………………………………….
Spiritual : ………………………………………….
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Warna rambut : ………………
Tektur : ……………… Luka : ………………
3
Kebersihan : ………………
2. Muka
Pucat : ……………………
Cloasma gravidarum : ……………………
Oedama : ……………………
3. Mata
Oedema : ……………………
Konjunctiva : ……………………
Sklera : ……………………
4. Hidung
Kebersihan : ……………………
Radang : ……………………
5. Mulut
Lidah dan geraham : ……………… Caries : ………………
Stomatitis : ……………… Karang gigi : ………………
Tonsil : ………………
6. Telinga
Kebersihan : ……………………
Radang : ……………………
7. Leher
Kelenjar tyroid : ……………………
Kelenjar lymfa : ……………………
Vena Jugularis : ……………………
8. Dada/mamae
Pembesaran : ……………. Pengeluaran : ………………
Striae : ……………… Bunyi jantung : ………………
Papilla :……………… Bunyi paru : ………………
Areola : ……………… Kebersihannya : ………………
Benjolan : ……………… DLL : ………………
9. Abdomen
Bekas luka : ………………
Pembesaran perut : ………………
Bentuk perut : ………………
Kandung kemih : ………………
Oedema : ………………
Acites : ……………..
4
Pemeriksaan kebidanan :
a. Palpasi uterus
Leopold I :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Leopold II :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Leopold III :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Leopold IV :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- TFU (cm) : ……………………..
- TBJ : ……………………..
- Kontraksi : ……………………..
b. Auskultasi
- DJJ : (+) (-)
- Punctum max : ……………………..
- frekuensi : ……………………..
- teratur/tidak : ……………………..
13. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari : ……………………..
Oedema tibia/kaki : ……………………..
Betis merah/lembek/keras : ……………………..
Varises : ……………………..
Reflek patella ka/ki : ……………………..
E. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
1. PP test :………………………
2. Proteinuria : ……………………..
3. HB : ……………………..
4. Glukosa urin : ……………………..
DS :
………………………………………………………………………………………
DO:
………………………………………………………………………………………
Masalah :
…………………………………………………………………………………..
DS :
………………………………………………………………………………………
DO:
………………………………………………………………………………………
Dasar :
……………………………………………………………………………………...
5. Perencanaan :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
6. Pelaksanaan :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
7. Evaluasi :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
Disetujui Pekanbaru,
200
Pembimbing/Penguji Mahasiswa
( ) (
)
2. Ibu Bersalin
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama : …………… Nama suami : ………………
Umur : …………… Umur : ………………
Kebanggsaan : …………… Kebangsaan : ………………
Agama : …………… Agama : ………………
Pendidikan : …………… Pendidikan : ………………
Pekerjaan : …………… Pekerjaan : ………………
Alamat : …………… Alamat : ………………
3. Riwayat Menstruasi
HPHT : ……………….
TTP : ………………
Lamanya : ………………
Banyaknya : ………………
Siklusnya : ………………
Konsitensi : ………………
4. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit menular dalam keluarga : ……………….
Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : ……………….
5. Perilaku kesehatan :
Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : ………………
Obat/jamu yang sering digunakan : ………………
Rokok, makan sirih : ………………
Irigasi vagina : ………………
8. Aktifitas sehari-hari
a. Diet/makan
Makan sehari-hari : ……………………….
Ngidam : ……………………….
Pantangan tehadap makanan : ……………………….
b. Pola eliminasi :
Bak : …… x/ hari Warna ` : …………………
BAB : …… x/ hari Konsistensi / warna : …………………
c. Pola istirahat dan tidur :
Siang : ………………..
Malam : ……………….
d. Pola seksulitas : ………………..
e. Aktifitas sehari-hari : ………………..
9. Riwayat Sosial
Apakah kehamilan ini direncanakan : ………………
Jenis kelamin yang diharapkan : ………………
Status perkawinan : ………………
Usia perkawinan : ……….. ……
Kegiatan spiritual : ……………..
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : ……………..
kesadaran : ……………..
Keadaan emosional : ……………..
Vital sign :
TD : ……….. mmHG Nadi : …………. x/i
RR : ……….. x/I Suhu : ………….. 0C
TB : …………. cm
BB sebelum hamil : … Kg Sekarang : …. kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Warna rambut : …………….
Tekstur : …………….
Luka : …………….
Kebersihan : …………….
b. Muka
Oedema : …………….
Pucat : …………….
Cloasma gravidarum : …………….
c. Mata
Oedema : …………….
Konjungtiva : …………….
Sklera : …………….
d. Hidung
Kebersihan : …………….
Radang : …………….
e. Gigi/mulut :
Lidah dan geraham : ……………
Stomatits ` : ……………
Tonsil : ……………
Caries : ……………
Karang gigi : ……………
f. Telinga
Kebersihan : ……………
Radang : ……………
Pendengaran : ……………
g. Leher
Kelenjer tiroid ` : ……………
Kelenjar lymfa : ……………
Vena jugularis : ……………
h. Dada
Bunyi jantung : ……………
Bunyi paru : ……………
i. Payudara
Pembesaran : ……………
Striae : ……………
Putting : ……………
Areola : ……………
Benjolan : ……………
Pengeluaran : ……………
Kebersihan : ……………
j. Abdomen
Bekas luka operasi : ……………
Pembesaran perut ` : ……………
Bentuk perut : ……………
Striae : ……………
Kandung kemih : ……………
Oedema : ……………
Linea : ……………
k. Pemeriksaan kebidanan
Palpasi uterus
Leopold I : …………………………………………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Leopold II : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Leopold III : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Leopold IV : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
TFU : …………. cm
TBJ : ………… gr
Auskultasi
Frekwensi : ………….x/i
Tempat : …………..
Irama : …………..
Kontraksi
Frekuensi : ……………
Durasi : ……………..
l. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari : …………..
Oedema kaki : …………..
Betis merah/lembek/keras : …………..
Varises : …………..
Reflek patella ka/ki : …………..
m. Anogenital
Inspeksi
Vulva/vagina
- Varises : ………….
- Kemerahan : ………….
- Luka : ………….
- Oedema : ………….
- Dll : ………….
Perineum (luka parut) : …………
Periksa dalam
Atas indikasi : …………
Pukul : …………
Dinding vagina : …………
Portio (Effecement) : …………
Posisi portio : …………
Pembukaan serviks : …………
Konsistensi servik : …………
Ketuban : …………
Presentasi fetus : …………
Penurunan bagian terendah : ………….
Posisi janin : ………….
Dll : ………….
n. Punggung / pinggang dan anus
Posisi tulang belakang : ……………
Hemoroid : ……………
3. Pemeriksaan penunjang
HB : …………… gr%
Protein urin : ……………
Glukosa urin : ……………
Golongan darah : ……………
DS :
………………………………………………………………………………………
DO:
………………………………………………………………………………………
Masalah :
…………………………………………………………………………………..
DS :
………………………………………………………………………………………
DO:
………………………………………………………………………………………
Dasar :
……………………………………………………………………………………...
11. Perencanaan :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
12. Pelaksanaan :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
13. Evaluasi :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
Disetujui Pekanbaru,
200
Pembimbing/Penguji Mahasiswa
( ) (
)
3. Ibu Nifas
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama : …………… Nama suami : ………………
Umur : …………… Umur : ………………
Kebanggsaan : …………… Kebangsaan : ………………
Agama : …………… Agama : ………………
Pendidikan : …………… Pendidikan : ………………
Pekerjaan : …………… Pekerjaan : ………………
Alamat : …………… Alamat : ………………
3. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : ………………………..
b. Ditolong oleh : ………………………..
c. Jenis persalinan : ……………………….
d. Lama persalinan :
- Kala I : ………… Jam ……………. Menit
- Kala II : ………… Jam ……………. Menit
Dipimpin Meneran : ………… Jam ……………. Menit
- Kala III : ………… Jam ……………. Menit
Ketuban pecah pukul : ………… Jam ……………. Menit
e. Amniotomi : Ya / Tidak
f. Banyak air ketuban : …………….... cc
g. Komplikasi dalam persalinan : Ada / tidak, Jelaskan jika ada …………..
h. Plasenta :
- Lahir spontan : Ya/ Tidak
- Dilahirkan dengan indikasi : Ya / Tidak, Jelaskan jika ada ……………
- Lengkap, ukuran : ……… cm Berat : ………… gr
Kelainan : …………………….
Panjang tali pusat : ………… cm
Kelainan : ………….
- Sisa plasenta : ada / tidak
i. Perineum :
Utuh : Ya / tidak
Robekan : Ya /tidak, jika Ya tingkat ……………..
Episiotomi : Ya / tidak
Anastesi : Ya / tidak
Jahitan dengan : …………………….
j. Perdarahan :
Kala I : ………….. ml
Kala II : ………….. ml
Kala III : ………….. ml
Kala IV : ………….. ml
Selama operasi : ………….. ml
k. Tindakan lain : ……………….
l. Bayi
Lahir pukul : …………….
BB : ……………. Gr
PB : ……………. Cm
Nilai Apgar : ……/……
Cacat bawaan : Ya / tidak
Masa gestasi : ………… mg
Komplikasi :
Kala I : …………
Kala II : …………
Air ketuban banyaknya : ………… Warna : ……………….
B. Data Objektif
1. Keadaan umum : …………………….
2. Keadaan emosional : …………………….
3. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : ……………… mmHg
Nadi : ……………… x/i
Suhu tubuh : ……………… oC
Pernapasan : ……………… x/i
4. Payudara :
- Pengeluaran : ……………..
- Putting susu : …..................
- Benjolan : ……………..
- Konsistensi : ……………..
5. Uterus
TFU : ………… cm
Konsistensi uterus : …………
Kontraksi uterus : …………
Posisi uterus : …………
6. Pengeluaran lochea
Warna : ………….
Bau : …………….
Jumlah : …………….
Konsistensi : …………….
7. Perineum : …………….
8. Kandung kemih : …………….
9. Ekstremitas
Oedema : …………
Kemerahan : …………
Reflek : …………
3. Pemeriksaan penunjang
HB : …………… gr%
Protein urin : ……………
Glukosa urin : ……………
Golongan darah : ……………
DS :
………………………………………………………………………………………
DO:
………………………………………………………………………………………
Masalah :
…………………………………………………………………………………..
DS :
………………………………………………………………………………………
DO:
………………………………………………………………………………………
Dasar :
……………………………………………………………………………………...
Disetujui Pekanbaru,
200
Pembimbing/Penguji Mahasiswa
( ) (
)
4. BBL
I. PENGUMPULAN DATA
A. Pengkajian Segera bayi baru Lahir
1. Identitas/Biodata
Nama Bayi : By Ny E
Umur : 1 hari
Tgl/Jam Kelahiran : 21 Desember 2004 / 12.45
Jenis Kelamin : perempuan
2. Anamnesa
o Riwayat hamil ini :
Hamil ke : 1 Abortus : tidak ada
HPHT: 14 Maret 2004 TTP : 21 Desember 2004
NO
Penyakit Tnm. I Tnm. II Tnm. III
.
1. Pendarahan - - -
2. Pre Eklampisa - - -
3. Eklampisa - - -
4. Penyakit kelamin - - -
5. Lain-lain - - -
RESUSITASI
Penghisapan lendir : Tidak dilakukan
Ambu : Tidak dilakukan
Massage Jantung : Tidak dilakukan
Intubasi Endotrakheal : Tidak dilakukan
Oksgen : Tidak dilakukan
Theurapy : tidak ada
Reflek
Reflek Moro : ada
Reflek Rooting : ada
Reflek Walking : ada
Reflek Graphs/Plantar: ada
Reflek Sucking : ada
Reflek Tonick neck : normal
Antropometri
Lingkaran kepala :34 cm
Lingkar dada : 17 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm
Eliminasi
Miksi : Sudah Warna : kuning jernih
Meconeum : Sudah Warna : hitam
Data Dasar :
Bayi lahir tanggal 21 Desember 2004 pukul 19.45
HPHT: 14 Maret 2004 TTP : 21 Desember 2004
Keadaan Umum : baik
Suhu : 36,8 0C, Axilla/Rectal
Pernapasan : 36 x/m,Teratur/tidak
Heart Rate : 120 x/m,Teratur/tidak
Berat Badan : 3100 gr
Panjang :50 Cm
Reflek Moro: ada
Reflek Rooting : ada
Reflek Walking : ada
Reflek Graphs/Plantar : ada
Reflek Sucking : ada
Reflek Tonick neck : normal
Kebutuhan :
Pertahanan suhu tubuh
ASI
Pantau keadaan bayi
Imunisasi
V. INTERVENSI
1. Jaga pertahanan suhu tubuh bayi
2. Beri ASI kepada bayi
3. Lakukan pemantauan terhadap keadaan umum bayi
4. Anjurkan ibu untuk memberikan imunisasi kepada bayi
VI. IMPLEMENTASI
1. Menjaga pertahanan suhu tubuh bayi dengan cara :
Bungkus bayi dengan kain yang hangat, kering dan kepala bayi tertutup
Mandikan bayi dengan air hangat dan jangan memandikan bayi terlalu lama
Jaga suhu tubuh bayi jangan sampai di bawah 36,5 0C
2. Memberikan ASI kepada bayi dengan cara menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
kepada bayi secara on demand dan tidak memberikan susu tambahan kepada bayi
3. Melakukan pemantauan terhadap keadaan umum bayi
4. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya keposyandu untuk diimunisasi dan
menjelaskan kepada ibu tentang manfaat imunisasi
VII. EVALUASI
Tanggal 22 Desember 2004 pukul 17.00
S :-
O : Keadaan umum bayi baik
Suhu : 36,8 0C, Axilla
Pernapasan : 36 x/m,Teratur/tidak
Heart Rate : 120 x/m,Teratur/tidak
Reflek Moro : ada
Reflek Rooting : ada
Reflek Walking : ada
Reflek Graphs/Plantar : ada
Reflek Sucking : ada
Reflek Tonick neck : normal
A : Bayi baru lahir normal 1 hari
P : Persiapan bayi untuk pulang pada tanggal 23 desember 2004
5. Keluarga Berencana
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat rumah :
B. ANAMNESA
@ Data Subjektif
Tanggal : Pukul :
1. Alasan Kunjungan :
2. Yang mengantar :
3. Keluhan :
4. Riwayat menstruasi
- Menarche : - Banyaknya :
- Siklus : - Sifat darah :
- Lamanya : - Warna :
- Dismenorhoe :
5. Riwayat perkawinan
- Perkawinan ke :
- Lama perkawinan :
8. Riwayat KB sebelumnya
@ Sipilis :
@ Hespes :
@ Keputihan :
- Perdarahan tanda sebab yang jelas :
@ Data Objktif
1. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum :
- Vital Sign : TD : Nadi :
Suhu : RR :
1.Kepala
Hygiene rambut :.....................................
Warna rambut :.....................................
Kulit kepala :.....................................
2.Mata
Oedema :……………………….
Konjunctiva :……………………….
Sklera :……………………….
3.Muka
Coasma :............................
Oedema :...........................
4.Hidung
Kebersihan :.....................................
Radang :.....................................
5.Mulut
Caries gigi :.....................................
Karang gigi :.....................................
Tonsil :.....................................
6.Telinga
Kebersihan :....................................
Radang :....................................
7.Leher
Kelenjar tyroid :....................................
Kelenjar lymfa :....................................
8.Dada/mamae
Benjolan : bunyi jantung
…....................... :..........................
Striae : .
…........................
bunyi paru Puting :
:........................... …......................
Areola :
….......................
:
9. Abdomen
Bekas luka : - Oedema tibia/kaki
…………………... :
..
Pembesaran perut : - Varises
………………… :
….
Bentuk perut :
…………………
….
Varises :
…………………
….
Kandung kemih
:…………....
Oedema
:…................
Acites
:...................
10. Genitalia
- Pemeriksaan vagina
VT : Tumor
:
Posisi
rahim :
Inspekulo: tanda
peradangan :
Tanda kehamilan
:
Perdarahan
:
Varises
:
Panjang uterus
:
11. Ekstremitas
- Oedema tangan dan
kaki :
2. Pemeriksaan penunjang
Plano Test :
Rina ttd
CATATAN PERSALINAN:
MELAHIRKAN :
Tanggal: Jam:
Cara (lingkari keadaan yang sesuai): spontan / Vakum / S/C / lain-lain ___________
PERINEUM (lingkari keadaan yang sesuai): Utuh / Episiotomi / Laseri
PLASENTA:
Jam dilahirkan:
Pemberian Oxytocin : Ya / Tidak
Kalau Ya: Jenis ___________ Dosis ________
Plasenta
(lingkari keadaan yang sesuai): Lengkap / Tidak Lengkap
JUMLAH PERDARAHAN
(lingkari keadaan yang sesuai): Sedikit / Sedang / Banyak
BAYI:
Berat Badan: _________________________________gram
Nilai Apgar: Menit 1_____ Menit 5 _____ Menit 10________
Jenis Kelamin: Laki-2 / Perempuan
Presentasi: Kepala / Bokong / Lain-lain
Di atas PAP
= 5/5
Mobil (goyang)
Tidak mobil,
= 4/5 H I – II
Tidak engaged
Di perineum
= 0/5 H IV
Di (dasar pinggul)