PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Dosen Pengusul : Timmy Larasati, S.ST, M.Keb

Nama Perguruan Tinggi : Akademi Kebidanan Pasaman Barat
NIDN/NIDK : 1023119101
Judul Usulan Program :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang melanjutkan pendidikan
formal atau mengikuti kegiatan akademik lainnya sebagaimana disyaratkan dalam Program
Matching fund Tahun 2022

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila pernyataan ini di kemudian hari diketahui tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan/keputusan yang diambil/ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi,
Riset, dan Teknologi dan/atau Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi termasuk mengembalikan
seluruh atau sebagian dana bantuan yang telah diterima.

Padang, 18 Maret 2022

Pengusul

Timmy Larasati, S.ST, M.Keb

NIDN. 1023119101
 PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Dosen Pengusul : Timmy Larasati, S.ST, M.Keb

Nama Perguruan Tinggi : Akademi Kebidanan Pasaman Barat
NIDN/NIDK : 10233119101
Judul Usulan Program :
Matching fund

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki afiliasi atau hubungan famili dengan mitra industri
seperti yang dipersyaratkan dalam Panduan Program Matching fund 2022.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila pernyataan ini di kemudian hari diketahui tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan/keputusan yang diambil/ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi,
termasuk mengembalikan seluruh atau sebagian dana bantuan.

Padang, 18 Maret 2022

Pengusul

Timmy Larasati, S.ST, M.Keb

NIDN. 1023119101