Medan, 10 April 2019

Perihal : Permohonan surat keterangan

Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun

Yth. Ibu Dekan

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Priscillia Sekar Yosuana

Nim : 180600182

Semester :2

Tahun Akademik : 2018/2019

Ip Semester Lalu : 4,00

Tempat/Tanggal Lahir : Batam, 21 February 2000

Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran Gigi/Pendidikan Dokter Gigi

Alamat : Jl. Prof. T Zulkarnaen No 12,Merdeka, Medan Baru, Kota Medan

No. Hp : 0822689524441

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2019/2020 tidak sedang menerima
beasiswa/ ikatan dinas dari instansi/ lembaga tertentu. Surat ini ditujukan untuk memenuhi
persyaratan pendaftaran Program Beasiswa KSE ( Karya Salemba Empat), atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Priscillia Sekar Yosuana