SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RISKA SULISTIYA NINGRUM

2. NIP/NIK : 7471074208010002
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kendari, 2 Agustus 2001
4. Pekerjaan : MAHASISWA
5. Perguruan Tinggi Asal : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KENDARI
6. Prodi/Jurusan : D.III / KEPERAWATAN
7. Alamat Rumah : Jl. Wayong 2 Dalam
8. Nomor Hp : 082282836580
9. Alamat E-Mail : riskasulistiyaningrum2001@gmail.com

Menyatakan Dengan sesungguhnya Bahwa :

1. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik pemerintah pusat dan
daerah, pemerintah negara lain, swasta dalam dan luar negerti tahun 2019.
2. Tidak pernah menerima Beasiswa Masyarakat Berprestasi Pemerintah Provinsi
Sulawesi Tenggara.
3. Informasi yang saya tulis dalam permohonan serta lampiran yang menyertainya adalah
benar.

Apabila terbukti dikemudin hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
mengembalikan dana yang telah saya terima ke kas daerah Pemerintah Provinsi Sulawesi
Tenggara.

Kendari, 20/ Maret /2019

Nama Pemohon

RISKA SULISTIYA N