SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :
- Tempat tanggal lahir :
- Jabatan :
- Nama Sekolah :
- NPSN :
- Alamat Sekolah :
- Nomor telepon sekolah :
- Nomor HP :
- Alamat email sekolah :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

1. Guru yang memenuhi syarat memperoleh bantuan dana hibah sebanyak………. orang
sebagaimana usulan yang disampaikan
2. Data guru yang disusulkan untuk memperoleh bantuan dana hibah dari Pemerintah Provinsi
DKI Jakarta tahun 2015 telah sesuai dengan persyartan yang ditetapkan oleh pengurus PGRI
Provinsi DKI Jakarta
3. Apabila di kemudian hari data guru yang disampaikan untuk usulan memperoleh dana hibah
tersebut :
a. Tidak benar, maka saya selaku Kepala Sekolah bertanggung jawab dan bersedia
mengembalikan dana hibah yang telah diterima oleh guru yang saya ajukan.
b. Jika terdapat guru yang memenuhipersyaratan tetapi tidak diusulkan, menjadi tanggung
jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 Oktober 2018

Materai
6000

Kepala6000
Sekolah
6000
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : MUHAMMAD ARIF
- NIK : 3174050503820007
- Tempat tanggal lahir/usia : JAKARTA, 5 MARET 1982 / 37 TAHUN
- Jabatan : TENAGA KEPENDIDIKAN
- Nama Sekolah : SMK MEDIA INFORMATIKA
- Alamat Sekolah : JL. PAPAN I / PISANGAN KRETEK NO. 99 RT. 04/02
PETUKANGAN SELATAN, PESANGGRAHAN
- Nomor HP : 0857 1753 7981
- Alamat email : ariefmetik@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia ( WNI )

2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak di usulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masa aktif mengajar sesuai SK Kolektif Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai tenaga kependidikan sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK )

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui : Jakarta, 5 April 2019

Kepala Sekolah

MATERAI
6000

Sumantoro Kasdhani, S.Kom Muhammad Arif

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : SANDY ARDIYANSYAH
- NIK : 3671131001950004
- Tempat tanggal lahir/usia : TANGERANG, 10 JANUARI 1995 / 24 TAHUN
- Jabatan : TENAGA KEPENDIDIKAN
- Nama Sekolah : SMK MEDIA INFORMATIKA
- Alamat Sekolah : JL. PAPAN I / PISANGAN KRETEK NO. 99 RT. 04/02
PETUKANGAN SELATAN, PESANGGRAHAN
- Nomor HP : 0898 9960 824
- Alamat email : sandiemedia@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia ( WNI )

2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak di usulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masa aktif mengajar sesuai SK Kolektif Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai tenaga kependidikan sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK )

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui : Jakarta, 5 April 2019

Kepala Sekolah

MATERAI
6000

Sumantoro Kasdhani, S.Kom Sandy Ardiyansyah

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : MUTMAINAH
- NIK : 3174104805880002
- Tempat tanggal lahir/usia : JAKARTA, 8 MEI 1988 / 30 TAHUN
- Jabatan : TENAGA KEPENDIDIKAN
- Nama Sekolah : SMK MEDIA INFORMATIKA
- Alamat Sekolah : JL. PAPAN I / PISANGAN KRETEK NO. 99 RT. 04/02
PETUKANGAN SELATAN, PESANGGRAHAN
- Nomor HP : 0812 9466 9233
- Alamat email : inahndut8808@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia ( WNI )

2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak di usulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masa aktif mengajar sesuai SK Kolektif Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai tenaga kependidikan sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK )

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui : Jakarta, 5 April 2019

Kepala Sekolah

MATERAI
6000

Sumantoro Kasdhani, S.Kom Mutmainah

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : LILI HERMAWAN
- NIK : 3174052805860009
- Tempat tanggal lahir/usia : JAKARTA, 28 MEI 1986 / 32 TAHUN
- Jabatan : TENAGA KEPENDIDIKAN
- Nama Sekolah : SMK MEDIA INFORMATIKA
- Alamat Sekolah : JL. PAPAN I / PISANGAN KRETEK NO. 99 RT. 04/02
PETUKANGAN SELATAN, PESANGGRAHAN
- Nomor HP : 0852 1133 0712
- Alamat email : Lilihermawan28@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia ( WNI )

2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak di usulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masa aktif mengajar sesuai SK Kolektif Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai tenaga kependidikan sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK )

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui : Jakarta, 5 April 2019

Kepala Sekolah

MATERAI
6000

Sumantoro Kasdhani, S.Kom Lili Hermawan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : TARMIZI, S.Pd
- NIK : 3173050209640002
- Tempat tanggal lahir/usia : JAKARTA, 02 SEPTEMBER 1964 / 55 TAHUN
- Jabatan : TENAGA KEPENDIDIKAN
- Nama Sekolah : SMK MEDIA INFORMATIKA
- Alamat Sekolah : JL. PAPAN I / PISANGAN KRETEK NO. 99 RT. 04/02
PETUKANGAN SELATAN, PESANGGRAHAN
- Nomor HP : 0822 1324 1623
- Alamat email : tarmizimd0209@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia ( WNI )

2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak di usulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masa aktif mengajar sesuai SK Kolektif Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai tenaga kependidikan sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK )

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui : Jakarta, 5 April 2019

Kepala Sekolah

MATERAI
6000

Sumantoro Kasdhani, S.Kom Tarmizi, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : ENDANG
- NIK : 3174100508700013
- Tempat tanggal lahir/usia : JAKARTA, 05 AGUSTUS 1970 / 48 TAHUN
- Jabatan : TENAGA KEPENDIDIKAN
- Nama Sekolah : SMK MEDIA INFORMATIKA
- Alamat Sekolah : JL. PAPAN I / PISANGAN KRETEK NO. 99 RT. 04/02
PETUKANGAN SELATAN, PESANGGRAHAN
- Nomor HP : 0812 8008 7769
- Alamat email :

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia ( WNI )

2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak di usulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2018 masa aktif mengajar sesuai SK Kolektif Pembagian tugas
5. Bertugas sebagai tenaga kependidikan sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK )

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Mengetahui : Jakarta, 5 April 2019

Kepala Sekolah

MATERAI
6000

Sumantoro Kasdhani, S.Kom Endang