Anda di halaman 1dari 78

AAAAABAAABB4

http://unduhfile-guru.blogspot.com

http://berbagifileguru.blogspot.com

APLIKASI FORMAT KEP. SDN


http://www.info-guruku.com

http://www.opssekolahkita.com

NSS
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KODYA
PROPINSI

:
:
:
:
:
:
:
:

21223564
SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
PAMEUNGPEUK - GARUT
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT

Nama Kepala Sekolah


NIP
Semester
Tahun Pelajaran

:
:
:
:

YUSUF NUR IKHSAN, S.Pd


1960040619721
II (Genap)
2015-2106
http://www.atirta13.com

http://wikieducation.info-guruku.com/ http://download.atirta13.com/

T KEP. SDN SIRNABAKTI 01


http://www.berkasdownload.info

http://www.dapodik13.com

PEG-1

PEG-8

PEG-13

PEG-2

PEG-9

PEG-14

PEG-3a

PEG-10

PEG-15

PEG-18

PEG-3b

PEG-11a

PEG-16

PEG-19

PEG-4

PEG-11b

PEG-17

PEG-5

PEG-11c

PEG-17b

PEG-6

PEG-12

PEG-17c

Format : PG 1
Nomor Statistik Sekolah
21223564
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI

:
:
:
:
:
:
:

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU

TAHUN
PELAJARAN

Perkiraan jumlah anak


tahun

usia 7 -12
Perkiraan jumlah
kelas

Perkiraan jumlah
ruang belajar

Perkiraan yang dapat diterima


Di desa Kelurahan
di SD

*) Coret yang tidak perlu

Jumlah pegawai / guru yang dibutuhkan


Kepala
Sekolah
6

Penjaga

Guru
Guru umum
7

Guru Agama
8

Guru orkes
9

Jml
10

201
Kepala Sekolah,

YUSUF NUR IKHSAN, S.Pd

11

NIP. 1960040619721

Ket

12

Format PEG. 2

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN

:
:
:
:
:
:
:

KAB / KOTA
PROPINSI

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT

USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU


TAHUN AJARAN : 2015-2106
No.

Jenis Komponen

Keadaan Sekarang

Kebutuhan

1
I

II

Data penunjang
a. Jumlah murid
b. Jumlah kelas /rombongan belajar
Data kepegawaian / guru
a. Kepala Sekolah
b. Guru Kelas
c. Guru Agama
d. Guru Or. Kes
e. Penjaga Sekolah

anak
kelas

.
.
.
.

..201..
Kepala Sekolah

YUSUF NUR IKHSAN, S.Pd


NIP. 1960040619721

Nomor Statistik Sekolah


21223564

Tambahan

Keterangan

.
.
.
.

..201..

IKHSAN, S.Pd

Format : PEG. 3a

Nomor Statist

212235

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI

:
:
:
:
:
:
:

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT

USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL


MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nomor
Lampiran
Hal

:
:
: Usul pengangkatan calon
Pegawai negeri sipil a.n.
Sdr .,menjadi
Pegawai negeri sipil.

Kepada
Yth. Dinas P dan K Kecamatan

di ..

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengusulkan pengangkatan Calin Pegawai Negeri Sipil :
Nama
:
NIP
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Golongan / ruang
:
Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan
tugasnya sebagai calon pegawai negeri sipil selama (.)
tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk pengangkatan yang diperlukan sebagai
pegawai negeri sipil.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:


1
Daftar Riwayat Hidup.
2
Salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai negeri sipil.
3
Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan.
4
Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun terakhir.
Demikian untuk menjadi maklum.

,.201..
Kepala Sekolah,

Nama Terang,
NIP : .

Nomor Statistik Sekolah


21223564

K Kecamatan

.201..

Format PEG. 3b
Lampiran 1
SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
NO.
1

NAMA
TEMPAT / TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA
AGAMA
ALA MAT
PENDIDIKAN
Pendidikan /

Tahun

Kursus.

Lulus

:
:
:
:
:
:
:

Tempat
4

Ijazah / STTB
Nomor
5

Tanggal
6

Keterangan
7

RIWAYAT PEKERJAAN
No

Pengalaman Pekerjaan

Mulai dan Sampai

Golongan / ruang gaji

Gaji Pokok

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

*) Coret yang tidak perlu

Surat Keputusan / Bukti Pengalaman

Pejabat

Nomor

alaman

Tanggal
8

., 201
Pembuat,

Nama Terang
NIP : ..

Nomor Statistik Sekol


21223564

Format PEG. 4

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI

:
:
:
:
:
:
:

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT

USUL KENAIKAN GAJI

Nomor
Lampiran
Hal

:
:
: Usul kenaikan gaji .*)
Sdr .

Kepada
Yth. Dinas P dan K Kecamatan

Di
___________________

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ..*)
Nama
NIP
No. KARPEG
Tempat dan tanggal lahir
Jabatan
Pangkat dan Golongan ruang

:
:
:
:
:
:

Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya dalam pangkatnya terakhir
selama (.) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk untuk kenaikan
gaji *) yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Salinan sah surat keputusan pengangkatan terakhir.
2. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
Demikian untuk menjadi maklum.

.. 201
Kepala Sekolah,
*)
**)

Sebutkan kenaikan gaji berkala


Atau kenaikan gaji istimewa.
Coret yang tidak perlu

YUSUF NUR IKHSAN, S.P


NIP. 1960040619721

tistik Sekolah
23564

HSAN, S.Pd

Nomor Statistik Sekol


21223564

Format PEG. 5

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI

:
:
:
:
:
:
:

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT

USUL KENAIKAN GAJI

Nomor
Lampiran
Hal

:
:
; Usul kenaikan pangkat
Sdr...
dari.
menjadi...

Kepada
Yth. Dinas P dan K Kecamata
.
di
______________

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji .*)
Nama
:
NIP
:
No. KARPEG
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Jabatan
:
Pangkat dan Golongan ruang
:
Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan
yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........

(..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1.
2.
3.
4.

Daftar Riwayat Hidup.


Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
Salinan Ijasah / STTB.
Demikian untuk menjadi maklum.
..201
*)
**)

Sebutkan jenis kenaikan pangkat.


Coret yang tidak perlu

Kepala Sekolah,

YUSUF NUR IKHSAN, S.P


NIP. 1960040619721

tistik Sekolah
23564

K Kecamatan

..201

HSAN, S.Pd

Format PEG.6

Format PEG. 8
:
:
:
:
:
:
:

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN AJARAN : 2015-2106
Pangkat

No
1

Nama
2

*) Coret yang tidak perlu

Jabatan

Masa kerja

Latihan Jabatan

Pendidikan T

NIP
3
19641120 199401 1 001

Gol Ru

TMT

Nama

TMT

Tahun

Bulan

Nama

Bulan dan tahun

Jumlah

10

11

12

Nomor Statistik Sekolah


21223564

Pendidikan Tertinggi
Nama

Lulus Tahun

13

14

Tingkat
Ijazah

Umur Tanggal
bulan Tahun)

Catatan mutasi
Kepegawaian

Keterangan

15

16

17

18

201
Kepala Sekolah,

YUSUF NUR IKHSAN, S.Pd


NIP. 1960040619721

Nomor Statistik Sekolah


21223564

Format PEG. 9
:
:
:
:
:
:
:

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
BUKU CUTI PEGAWAI / GURU
Tahun . . . . . . .

No.

Nama

Pegawai / Guru

*) Coret yang tidak perlu

Cuti yang telah diambil dalam tahun kalender yang


lampau
Jenis cuti
Dari Tgl. S/d tgl
Berapa hari
4
5
6

Jenis Cuti
7

Cuti yang diambil tahun


Dari Tgl. S/d tgl
8

. 201
Kepala Sekolah,

Berapa hari
9

YUSUF NUR IKHSAN, S.Pd


NIP. 1960040619721

Keterangan
10

Format PEG. 10

SURAT PERMINTAAN BERHENTI DARI CALON PEGAWAI NEGERI


SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN

Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH TK
..
Di

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:


a. N a m a
b. NIP
c. No. Seri KARPEG
d. Pangkat dan golongan ruang
e. Unit organisasi
f. Alamat rumah sekarang
g. Alamat rumah sesudah pensiun

:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
.
.

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun*) terhitung mulai akhir bulan .*)
karena *).
2

3
4

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:


a. Daftar susunan keluarga.
b. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4).
c. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir.
d. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru.
Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai bulan ../
tidak akan menjalankan bebas tugas *).
Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*1) Coret yang tidak perlu.


*2) Hanya dibuat apabila Pegawai Negeri Sipil
Yang bersangkutan akan berhenti dengan
Hormat dengan hak pensiun.
*3) Tulislah bulan dan tahun Pegawai Negeri
Yang bersangkutan mencapai batas usia Pensiun
*4) Tulislah alas an permintaan berhenti,
Umpamanya telah memenuhi syarat-syarat Pensiun

Hormat saya,

Nama Terang______
NIP :

ERI

. 201

bernur KDH TK.I


..

mat saya,

a Terang______

Format PEG. 11a

SURAT PERMINTAAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

, 201

Kepada
Yth. Menteri / Gubernur

di

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:


a. N a m a
b. NIP
c. No. Seri KARPEG
d. Pangkat dan golongan ruang
e. Unit organisasi
f. Alamat rumah sekarang
g. Alamat rumah sesudah pensiun

:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
.
.

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai akhir bulan karena *1).
2

*1)
2*)

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:


a. Daftar susunan keluarga.
b. Daftar riwayat pekerjaan.
c. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4).
d. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir.
e. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru.
Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai awal bulan ../
tidak akan menjalankan tugas *2).
Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dirgunakan sebagaimana mestinya.

Tulislah alas an permintaan berhenti dengan,


hormat,umpamanya karena mencapai batas usia pensiun.
Coret yang tidak perlu.

201

..

Hormat saya,

Nama Terang_____
NIP :

Format PEG. 11b

:
:
:
:
:
:
:

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA


No
Urut
1

Nama *1)
2

Susunan Keluarga
Hubungan
Tanggal
keluarga
lahir
3
4

Pekerjaan /
Sekolah *2)
5

Mengesahkan
Camat,

Nama Terang_______
NIP :

*1)
Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji.
*2)
Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.

Nomor Statistik Sekolah


21223564

Tanggal
Perkawinan
6

Keterangan
7

Pegawai Negeri Sipil yang


bersangkutan,

Nama Terang_______
NIP :

Format PEG. 11c

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA (SP4)


..,..201

Perihal : Permintaan pembayaran


Pensiun pertama

Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendah
di
Melalui Departemen .

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDII Tk.I*) .
Nomor .. tanggal .. *2) tentang pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai
bulan dan dapat di terima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos /
Bank Pemerintah *) di ..*3).

Atas perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih.


Pemohon,
Tanda tangan
Nama
NIP
Alamat
*1)
*2)
*3)

Coret yang tidak perlu


Diisi oleh Instansi yang bersangkutan.
Diisi oleh Pegawai Negeri yang bersangkutan.

:
:
:
:

(SP4)

..201

or Perbendaharan Negara

en .

emohon,

Format PEG. 12
PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN JANDA / DUDA PERTAMA
, .201
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Di
Melalui Departemen ...
.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDH Tk. 1*) ...
Nomor .. tanggal tentang pemberian pensiun janda / duda atas nama saya :
Nama
: *2)
Janda/duda dari almarhum/almarhumah
: *3)
Waktu hidupnya
: *4)
Di
: *5)
Dengan ini saya mengajukan permohonan agar pensiun janda / duda saya dapat dibayarkan mulai
bulan dan dapat diterima pada kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral
Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ..( rekening Nomor ).
Atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tanda tangan
Nama
Alamat
*1)
*2)
*3)
*4)
*5)

Coret yang tidak perlu.


Tulislah nama janda / duda yang berhak Menerima pensiun janda / duda.
Tulislah nama pegawai / guru dari janda /Duda tersebut angka*) (pemohon).
Tulislah pekerjaan dan nama SD di mana Almarhum/almarhumah dimaksud *).
Tulislah alamat SD dimaksud *).

:
:
:

AMA

aharaan Negara

.
.
.

Format PEG. 13

SURAT PERMINTAAN PENSIUN JANDA / DUDA


BAGI ANAK-ANAK

, 201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
..
di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a
: .
b. Alamat rumah sekarang
: .
c. Alamat rumah sesudah pensiun
: .
d. Anak tertua dari almarhum / almarhumah *1) yang semasa hidupnya
1 Nama
: .
2 NIP
: .
3 Nomor Seri KARPEG
: .
4 Pangkat dan golongan ruang
: .
5 Unit Organisasi
: .
6 Meninggal dunia / tewas
: .
Pada tanggal

Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dan adik saya *) diberikan pensiun janda / duda /
bagian pensiun janda / duda *1) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sebagaimana bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah;
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensium Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *4).
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah;
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.
Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.
Hormat saya,

Nama Terang_______
*1)
*2)
*3)
*4)

Coret yang tidak perlu.


Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang kematiannya yang
dibuat oleh yang berwajib.
Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.

201

..
..

mat saya,

a Terang_______

Format PEG. 14

PERMINTAAN PENSIUM
JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK
YANG DIAJUKAN WALI

, 201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur

di
_______________
Dengan hormat,
1 Yang bertandatangan di bawah ini :
a. N a m a
: ..
b. Alamat rumah
: ..
c. Wali dari anak-anak almarhum / almarhumah *) yang semasa hidupnya:
-1 N a m a
: ..
-2 N I P
: ..
-3 Nomor Seri KARPEG
: ..
-4 Pangkat dan golongan ruang
: ..
-5 Unit Organisasi
: ..
-6 Meninggal dunia / tewas *)
: ..
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada anak-anak almarhum / almarhumah diberikan pensiun
janda / duda *) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2

Sebagia bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:


a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah *2);
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *);
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah *4);
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.

*1)
*2)
*3)
*4)

Coret yang tidak perlu.


Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang kematiannya yang
dibuat oleh yang berwajib.
Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.

201

___________

Hormat saya,

Nama Terang

Format PEG. 15
SURAT PENGADUAN PERMOHONAN PENSIUN
BEKAS PEGAWAI NEGERI SIPIL / PERMOHONAN
PEMBAYARAN PENSIUN
, 201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Pangkat dan golongan ruang
Unit Organisasi dan Instansi
tempat bekerja
Alamat rumah sekarang

:
:
:
:
:
:

telah mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai tanggal .. dari segala syarat-syarat administrasi
pensium sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan
No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi
persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( .. bulan / tahun) belum juga ada
penyelesaiannya di Instansi disebabkan karena ....
selanjutnya walaupun Surat Keputusan Pensiun telah diterima tetapi belum dapat dibayarkan oleh
KPN di disebabkan karena

Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar
mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,

Nama Terang
Tembusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal

, 201

a Badan Administrasi
gawaian Negara

KAR TA

mat saya,

a Terang

Format PEG. 16
SURAT PENGADUAN UNTUK
PENSIUN JANDA / DUDA
, 201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA

1
2
3

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama
:
Janda / duda dari almarhum / almarhumah
:
Data Kepegawaian dari Suami / Isteri saya adalah sebagai berikut:
a. N I P
:
b. Nomor Seri KARPEG
:
c. Pangkat dan golongan ruang
:
d. Unit Organisasi dan Instansi
:
tempat bekerja
e. Alamat rumah sekarang
:
f. Nomor surat keputusan Pensiun
:
Suami / Isteri

telah mengajukan permintaan pensiun janda / duda terhitung mulai tanggal ..


dari segala syarat-syarat administrasi pensiun sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama
Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980
dan No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi
persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( .. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya
di Instansi disebabkan karena
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar
mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,

Nama Terang
Termbusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal

201

mat saya,

a Terang

Format PEG. 17a


:
:
:
:
:
:
:

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
DAFTAR HADIR / TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
Bulan
Tahun Ajaran

No

Nama Pegawai / Guru

Urut

:
:

.
2015-2106
TAN G GAL

NIP
1

JUMLAH
CATATAN X)
1) Kolom tanggal diisi dengan paraf pegawai / guru ybs. Untuk kehadirannya.
2) Apabila pegawai / guru tidak hadir Kepala Sekolah membubuhkan tanda S, I, atau
A pada kolom tanggal.
3) Pada kolom jumlah dicatatkan kehadirannya guru ybs. Oleh Kepala Sekolah
H = Hadir

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

S = Sakit
I = Izin
A = Alpa
*) Coret yang tidak perlu.

Nomor Statistik Sekolah


21223564

Keterangan
25

26

27

28

29

30

31

, 201
Kepala SD,

YUSUF NUR IKHSAN, S.Pd

NIP. 1960040619721

Nomor Statistik Sekolah


21223564

Format PEG. 17b


NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI

:
:
:
:
:
:
:

No.

Nama

Urut

Pegawai / Guru

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
BULAN : ..
TAHUN PELAJARAN 2015-2106
NIP
3

Pangkat dan golongan Ruang Guru Kelas


4

Sebab Ketidakhadiran
Sakit

Ijin

Alpa

JUMLAH
*) Coret yang tidak perlu

.., . 201
Kepala Sekolah,

YUSUF NUR IKHSAN, S.Pd


NIP. 1960040619721

Statistik Sekolah
21223564

khadiran
Jml

Keterangan

.., . 201
epala Sekolah,

USUF NUR IKHSAN, S.Pd


IP. 1960040619721

10

Format PEG. 17 c

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN

:
:
:
:
:
:
:

KAB / KOTA
PROPINSI

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT

DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU


SEMESTER : II (Genap)
TAHUN AJARAN : 2015-2106

No.

Nama Pegawai / Guru

Pangkat dan
golongan Ruang

Guru kelas

JUMLAH
*) Coret yang tidak perlu

Sebab jetidakhadiran
Sakit

Ijin

Nomor Statistik Sekolah


21223564

AI / GURU

ebab jetidakhadiran
Alpa

Jml

Keterangan

.., . 201
Kepala Sekolah,

YUSUF NUR IKHSAN, S.Pd


NIP. 1960040619721

Nomor S
21

Format PEG. 18
NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI

:
:
:
:
:
:
:

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
DATA KEPEGAWAIAN
TAHUN :

No.
1

Nama Pegawai / guru dan NIP


2

*) Coret yang tidak perlu

L/P
3

Kawin / tidak Tanggungan


kawin
keluarga
4

Guru Kelas
6

Tempat dan tgl lahir


7

Ijazah
Pangkat dan Golongan
tertinggi dan
Ruang
th. Ijazah
8

9
Pembina, IV/a

Masa kerja per 1 Oktober


Jabatan
10
Guru Madya

Gol
Tahun
11

Bulan
12

Seluruh
Tahun
13

Nomor Statistik Sekolah


21223564

r 1 Oktober
Seluruh
Bulan
14

Mulai bekerja di
sekolah ini

Keterangan

15

16

.., . 201
Kepala Sekolah,

YUSUF NUR IKHSAN, S.Pd

NIP. 1960040619721

Format PEG. 19

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA
PROPINSI

:
:
:
:
:
:
:

SDN SIRNABAKTI 01
NEGERI
WATES
PAMEUNGPEUK
GARUT
JAWA BARAT
KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU
DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. .

I.

KETERANGAN DIRI PEGAWAI

1 Nama lengkap
2 Tempat dan tanggal lahir
3 Alamat
4 Jenis Kelamin
5Ag a m a
6 Golongan darah
7 Jabatan
8 Pangkat dan golongan ruang
9 Status mengajar
10 Status Perkawinan
II. NOMOR PETUNJUK PEGAWAI
1N I P
2 No. Kartu Pegawai
3 No. Kartu TASPEN
4 No. Kartu ASKES
*) Coret yang *)
tidak perlu

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

III.
a.

KETERANGAN KELUARGA
Suami / Isteri
Suami / Isteri ke *)

Nama

Tempat dan tanggal lahir

Tempat dan tanggal kawin

Pekerjaan

1
Ke 1

Status Anak

Tempat dan

(AK / AA / AT 1)

Tanggal lahir

Ke 2
Ke 3
Ke - 4
b.

Anak (yang masih menjadi tanggungan)

No.

Nama

L/P

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan *) Coret yang tidak perlu.


1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri

Sekolah / tidak sekolah


6

IV.

RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS


a. Pendidikan

No.

Sekolah

Berijazah / STTB Ya / Tidak

Nomor dan Tahun Ijazah / Tidak beijazah sampai tingkat


STTB
berapa
4
5

Sekolah
2

Berijazah / STTB Ya / Tidak


3

Nomor dan Tahun Ijazah / Tidak beijazah sampai tingkat


STTB
berapa
4
5

b.
No.
1

Kursus / Latihan Jabatan

V.

PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI

No

Nama Penataran

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diselenggarakan
Oleh

Tahun

Lama Penataran
5

VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN


No.

Nama Organisasi Kegiatan Kemasyarakatan

Jabatan

Dari tahun s/d tahun

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

VII.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

No

Nama Penghargaan

Tingkat

Nama Negara / Instansi yang memberi

Nomor

Tahun

1
1

2
3
4
5
VIII.
1
2
3
4
5
6
7
IX.

No
1

KEGEMARAN / HOBBY
.
.
.
.
.
.
.
PEMINDAHAN
Pindah ke
Nomor Statistik Sekolah (NSS)

Alamat

Tnggal bulan tahun

Jabatan Baru

Tandatangan Kepala Sekolah

X.

RIWAYAT PEKERJAAN

No

Uraian Perubahan-perubahan Pangkat,


Jabatan, dsb

Gol. Ruang

Gaji Pokok

Masa Kerja

Surat Keputusan
5

TMT
7

Golongan
Tahun
Bulan
9
10

.,
Kepala Sekolah,

YUSUF NUR IKHSAN, S.Pd


NIP. 1960040619721

Nomor Statistik Sekolah


21223564

Keterangan
6

Keterangan
7

Tahun
6

Masa Kerja
Seluruhnya
Tahun
Bulan
11
12

., 201
ekolah,

NUR IKHSAN, S.Pd


60040619721

Tempat Tugas

Keterangan

13

14