SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK ( SPTJM )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Catur Tony Hariyono, M.Pd
Tempat tanggal lahir : Bogor, 15 Oktober 1977
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMP KEMALA BHAYANGKARI 2 Jakarta
NPSN : 20106938
Alamat Sekolah : JL. Ragunan No 1 Pasar Minggu
Nomer tlp Sekolah : ( 021 ) 7811236
Nomer Hp : 085215535558
Alamat email Sekolah : web.smpkemalabhayangkari2@yahoo.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Guru/Tendik yang memenuhi syarat memperoleh bantuan dana hibah sebanyak 13 Guru
dan 6 orang Tendik sebagai mana usulan yang di sampaikan.
2. Data Guru/Tendik yang di usulkan untuk memperoleh bantuan dana hibah dari
pemerintah provinsi DKI Jakarta tahun 2019 telah sesuai dengan persyaratan yang di
tentukan oleh pengurus PGRI Provinsi DKI Jakarta.
3. Apabila dikemudian hari data Guru/Tendik yang disampaikan untuk usulan memperoleh
dana hibah tersebut :
a) Tidak benar, maka saya selaku Kepala Sekolah bertanggung jawab dan besedia
mengembalikan dana hibah yang telah diterima oleh Guru/Tendik yang saya ajukan.
b) Jika terdapat Guru/Tendik yang memenuhi persyaratan tetapi tidk diusulkan, menjadi
tanggung jawab saya.

Demikian surat peryataan ini saya buat, untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta 8 April 2019

Kepala Sekolah

Catur Tony Hariyono,M.Pd

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNI RATNANINGSIH

NIK : 3202125209940011

Tempat tanggal lahir : Sukabumi, 12 September 1994

Jabatan : Guru

Nama Sekolah : SMP KEMALA BHAYANGKARI 2

Alamat Sekolah : Jl. Raya Ragunan No 1 Pasar Minggu Jakarta Selatan

Nomer HP : 085797558712

Alamat Email : erniratnaningsih12@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya ;

1. Warga Negara Indonesia ( WNI )

2. Tidak berstatus CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Pada tahun 2019 masih aktif mengajar sesuai SK Kolektif Pembagian Tugas
5. Bertugas sebagai guru sekolah di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidikan ( DAPODIK )

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya,
Apabila data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Jakarta, 8 April 2019 Mengetahui

Kepala SMP Kemala Bhayangkari 2 Guru yang bersangkutan

Catur Tony Hariyono, M.Pd Erni Ratnaningsih

 CHECK LIST KELENGKAPAN DATA DOKUMEN YANG DI PERSYARATKAN CALON
PENERIMA DANA HIBAH GURU SWASTA DKI JAKARTA TAHUN 2019

Nama Guru : ERNI RATNANINGSIH

NIK : 3202125209940011
TANGGAL LAHIR/USIA : 12 September 1994
NOMOR HP : 085797558712
SEKOLAH : SMP KEMALA BHAYANGKARI 2
ALAMAT SEKOLAH : JL. RAYA RAGUNAN NO 1
KECAMATAN : PASAR MINGGU

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Fc SK Pengangkatan Sebagai Guru/Tendik

2 Fc SK Kolektif Tugas Mengaja/Tugas
3 Surat Pernyataan Ka Sekolah ( SPTJM )
4 Surat Pernyataan Guru/Tendik
5 Print Out Profile GTK dan DAPODIK
6 Foto Copy KTP
7 Foto Copy NPWP
8 Foto Copy Rekening Bank DKI
9 Surat Keterangan Pengalaman Mengajar

Catatan :

Dibuat rangkap tiga :

Lembar 1 Untuk yang bersangkutan sebagai tanda bukti penyerahan
Lembar 2 Untuk Tim Provinsi
Lembar 3 Untuk Tim Kecamatan
*) Bagi Guru yang berusia diatas 60 tahun.

Mengetahui : Jakarta 8 April 2019

Ketua Tim, Petugas verivikasi Data

................. ...................................