Dengan Hormat,
Bersama ini terlampir kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara, permohonan
bantuan Ruang Kelas Baru (RKB) dan Aula sekolah SD Islam Terpadu Mazaya School, alamat Huta III
Cemara Perlanaan pada APBD – SU T.A 2022 sebesar Rp. 408.940.000 (Empat Ratus Delapan Juta
Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
Adapun sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Profil SD Islam Terpadu Mazaya School
2. Struktur Organisasi Kepengurusan Sekolah
3. Foto Copy Akta Notaris Pendirian Yayasan
4. Foto Copy Izin Operasional Sekolah dari Dinas Pendidikan setempat
5. Foto copy SK Menhumkam
6. Foto copy NPWP
7. Foto copy KTP Milik Yayasan
8. Foto copy KTP Pengurus (Kepala Sekolah, Sekretaris, bendahara)
9. Surat Keputusan Dari Ketua Yayasan Pengangkatan Kepala Sekolah, Sekretaris/Tata Usaha, Dan
Bendahara
10. Surat Keterangan Pernyataan Dari Ketua Yayasan Dan Pengurus (Kepala Sekolah, Tata Usaha,
Bendahara) Tentang Kebenaran Dikelola Bersama Dan Tidak Ada Silang Pendapat
11. Surat Pernyataan Dari Kepengurusan Bahwa Belum Pernah Mendapatkan Bantuan Dari
Pemprovsu Selama 2 (Dua) Tahun
12. Foto Dokumentasi Terbaru Plank/Merk, Tampak Depan, Tampak Samping, Pengurus Kumpul
Didepan Sekolah Bangunan Yang Akan Dibangun
13. Bank Sumut C/Q Sekolah
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.
PENGURUS SEKOLAH
Kepala Sekolah Tata Usaha/sekretaris Bendahara
KEPALA SEKOLAH
ZAMALUDIN, S.Pd.I
GURU
1. ARDHYA IMAN SARI, S.KM
Surat Pernyataan
Tidak Silang Pendapat Pengurus Yayasan dengan Pengurus Sekolah
Nomor : ......./SD IT- MS/PIVIIII/2022
Bersama ini kami selaku Pengurus, yaitu :
Bersama ini kami Pengurus Yayasan Cendikia Rabbani dengan Pengurus Sekolah SD Islam Terpadu Mazaya School alamat
jalan Huta III Cemara Perlanaan menyatakan benar tidak ada silang sengketa dan silang pendapat antara Pengurus Yayasan
dengan Pengurus Sekolah dan bersama - sama mengelola Sekolah dengan sebaik - baiknya.
Jika kami Pengurus Yayasan dan Pengurus Sekolah di kemudian hari terjadi pergantian pengurus, silang sengketa dan silang
pendapat antara Yayasan dan Sekolah dalam mengelola Sekolah tersebut maka kami tidak melibatkan pihak manapun dan
akan kami selesaikan secara musyawarah dan mufakat.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan bantuan sosial/hibah APBD -
SU T.A. 2022.
Pihak Sekolah
Ketua Sekretaris Bendahara
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA SELAMA DUA TAHUN
1. Nama : ZAMALUDIN,S.Pd.I
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Rumah : Huta VI Pasar Pagi Nagori Perlanaan
Jabatan : Kepala Sekolah
No. HP : 081362014408
2. Nama : AGUNG PRABOWO, S.H
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Perdagangan, 06 Juli 1999
Alamat Rumah : Jl Sederhana, Huta II, Nagori Perdagangan II
Jabatan : Tata Usaha/Sekretaris Sekolah
No. HP : 082235473866
3. Nama : MARDIANA, S.Pd
NIK : 1219044501860001
Tempat/Tgl. Lahir : Pangkalan Batu/ 05 Januari 1986
Alamat Rumah : Huta II Joharan Nagori Perlanaan
Jabatan : Bendahara
No. HP : 081362014408
Bersama ini kami menyatakan bahwa Pengurus Sekolah SD Islam Terpadu Mazaya School yang
beralamat di Jl. Huta III Cemara Perlanaan selama dua tahun tidak pernah mendapatkan/menerima
bantuan dari APBD Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan
penerima bantuan Sekolah.
Diketahui oleh :
Ketua Yayasan
A. LATAR BELAKANG
Pendidikan Nasional dilaksanakan dengan tujuan untuk membentuk kualitas Sumber Daya Menusia
(SDM) yang seutuhnya, yaitu manusia yang beriman dan bertakwa terhadap Tuhan yang Maha Esa,
berbudi pekerti luhur, berkepribadian, berdisiplin, beretos kerja tinggi, tangguh, bertanggung jawab,
mandiri, cerdas dan terampil sehat serta jasmani dan rohani.
Jalan dan tujuan tersebut diatas, berdasarkan tujuan peningkatan mutu pendidikan, pemerataan
pendidikan, efesiensi, dan efektifitas hasil pendidikan akan berhasil apabila dilakukan terencana, terarah,
terukur, dan berkesinambungan yang di tunjang oleh adanya sistem pengorganisasian yang tepat serta
sarana dan prasarana yang lengkap dan memadai.
Berdasarkan paparan di atas, dengan memperhatikan kondisi yang ada di SD IT Mazaya School
Perlanaan, maka dengan program dan strategi yang telah disiapkan sudah barang tentu dengan
keterbatasan anggaran yang tersedia belum dapat tercapai dengan secara optimal, maka dengan
mengajukan permohonan bantuan dana pembangunan Sekolah ini diharapkan apa yang telah di
programkan tersebut dapat tercapai secara optimal.
B. DASAR HUKUM
1. QS. Al Mujadalah ayat 11. ..... ير فع هللا الذين آمنوا منكم والذين أوتوالعلم درجات....
2. Undang-undang republik Indonesia No. 22 tahun 2000 tentang : Otonomi Daerah.
3. Petunjuk pelaksanaan pembangunan RKB SD/SD/MI/SLTP/SLTA melalui partisipasi masyarakat
4. Pembukaan undang-undang dasar, Dalam pembukaan undang-undang dasar 1945 pada alenia ke 4
di antaranya disebutkan bahwa “……. Dan memajukan kesejahteraan kehidupan bangsa….”
5. Undang undang dasar 1945 ayat 1-2 : Ayat 1 : tiap-tiap warga Negara berhak untuk mendapatkan
pembelakaran. Ayat 2 : pemerintah menyediakan dan menyelengarakan suatu system pengajaran
nasional yang diatur dengan undang-undang.
6. Garis-garis Besar Haluan Negara (GBHN) tahun 1999-2004 tap MPR /1999 yang telah
mengamanatkan mengenai pemerataan dan meningkatkan mutu lembaga pendidikan yang
diselenggarakan baik oleh masyarakat maupun pemerintah untuk meningkatkan system
pendidikan yang efektif dan efesien dalam mengahadapi perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta seni.
1. Pemohonan dana bantuan untuk melengkapi sarana dan sumber belajar melalui pengusulan
penambahan fasilitas yang kurang melalui bantuan.
2. Pengadaan sarana dan prasarana pembelajaran.
HARGA
URAIAN NOMOR TOTAL
NO SAT VOLUME SATUAN
PEKERJAAN ANALISA HARGA
(RP)
PEKERJAA
I N PERSIAPAN
Pengukuran
dan Pasang 1.4 Rp 29.350,00 Rp 1.731.650,00
1 Bouwplank m1 59,000
SUBTOTAL (I) PEKERJAAN PESIAPAN Rp 1.731.650,00
PEKERJAA
N TANAH
II DAN PASIR
Galian tanah
2.1 Rp. 39.750,00 Rp.1.586.820,00
1 pondasi m3 39,920
Mengurug
kembali galian 2.9 Rp. 13.220,00 Rp.175.918,54
2 pondasi m3 13,307
Urugan pasir Rp.
2.11 Rp.641.376,00
3 bawah pondasi m3 5,440 117.900,00
Urugan tanah
peninggian lantai 2.15 Rp 91.550,00 Rp.2.636.640
4 disiram m3 28,800
Pemadatan
2.10 Rp.29.500,0 Rp.849.600,00
5 tanah m3 28,800
Rp3.547.293,5
1 Sloop 13/20 m3 1,664 7.38 7 Rp 5.902.696,50
Rp5.284.875,0
2 Kolom 13/20 m3 1,539 7.43 7 Rp 8.133.422,73
Rp4.468.325,7
3 Balok 13/20 m3 0,624 7.55 9 Rp 2.788.235,29
Kolom praktis Rp6.936.237,7
0,228 7.45 Rp 1.581.462,21
4 10/10 m3 6
Kolom
Rp4.793.455,6
struktur 15/15 0,540 7.44 Rp 2.588.466,07
9
5 (selasar) m3
Balok ring, Rp6.918.469,9
1,902 7.59 Rp13.158.929,84
6 geuvel 10/15 m3 5
SUB TOTAL (IV) PEKERJAAN BETON Rp.34.153.212,65
PEKERJAAN
V PLESTERAN
DAN LANTAI
Pek. Lantai
keramik 40x40
1 (Lt.1+Lt.2) m2 140,620 13.2 Rp 144.564,00 Rp20.328.589,68
2 Plesteran m2 356,771 5.8 Rp 42.271,00 Rp15.081.066,94
3 Acian plesteran m2 356,771 5.32 Rp 23.425,00 Rp 8.357.360,68
SUB TOTAL (V) PEKERJAAN PLESTERAN DAN LANTAI Rp.43.767.017,30
PEKERJAA
N KAYU DAN
VI ALUMINIUM
Listplank
1 kayu klas II m' 58,000 6.40 Rp 61.750,00 Rp 3.581.500,00
Kusen kayu
2 klas II m3 1,073 6.2 Rp6.103.562,50 Rp 6.549.122,56
Daun jendela
3 kaca m2 21,420 6.10 Rp 332.100,00 Rp 7.113.582,00
Daun pintu
4 panil m2 3,280 6.6 Rp 466.640,00 Rp 1.530.579,20
Pek. Ventilasi
5 krepyek m2 11,520 6.18 Rp 268.450,00 Rp 3.092.544,00
Kaca polos 3
6 mm m2 20,600 12.7 Rp.138.667,50 Rp.2.856.550,50
Rp .650.000,0
1 Meja belajar bh 24,000 0 Rp15.600.000,00
Rp1.350.000,0
5 lemari kelas bh 2,000 0 Rp.2.700.000,00
Tempat
6 sampah bh 2,000 Rp100.000,00 Rp 200.000,00
Papan tulis
7 (whiteboard) bh 2,000 Rp.350.000,00 Rp 700.000,00
SUB TOTAL (XI) PEKERJAAN PENGADAAN
MEUBLAELAIR Rp29.550.000,00
TOTAL : I + II + III + IV + V + VI + VII + VIII + IX + X + XI Rp.278.307.116,72
PEMBULATAN Rp.278.300.000,00
PERINCIAN ANGGARAN PENGADAAN SARANA PRASARANA KANTOR DAN RUAG
GURU
JUMLAH Rp.6.050.000
RUANG PERPUSTAKAAN
AL HARGA JUMLAH
URAIAN
IS VOLUME SAT. SATUAN HARGA
PEKERJAAN
A
I Pekerjaan Persiapan
Membersihkan 54.00 M2 Rp. 22.555,55 Rp. 1.217.970
1 Lapangan Dan
Perataan
Pengukuran Dan 35.00 M2 Rp.129.698.61 Rp. 4.539.451,35
Pemasangan Bouplank
Jumlah Rp.5.757.421,35
II Pekerjaan Tanah
Menggali 1 M3 Tanah 24.75 M3 Rp.100.597,75 Rp. 2.489.794,31
Biasa Sedalam 1 Meter
Mengurug Kembali 1 3.30 M3 Rp. 73.595,50 Rp. 242.865,15
M3 Galian
Mengurug 1 M3 Pasir 14.70 M3 Rp.181.743,10 Rp. 2.671.623,57
Urug
Jumlah Rp. 5.404.283,03
III Pekerjaan Pondasi
Memasang 1 M3 14,85 M3 Rp.1.235.139.40 Rp. 18.341.820.09
1 Pondasi Batu Belah,
Campuran PC: 4 PP
Memasang M3 Batu 6.60 M3 Rp. 787.707.03 Rp. 5.198.866.40
2
Kosong
Jumlah Rp. 23.540.686.49
Pekerjaan Pasangan
IV Dinding
Memasang 1 M2 94,00 M2 Rp.201.092.28 Rp. 18.902.674,32
Dinding Batako 1 Pc :
1
4 Pp Ukuran 30 X 15
X 10 Cm
Jumlah Rp. 18.902.674,32
V Pekerjaan Kayu
Memasang 1 M3 9.7 M³ Rp.2,760,063.00 Rp. 26,772,611.10
Konstruksi Kuda-Kuda
1 Konvensional, Kayu
Kelas I, II Dan III
Memasang 1 M2 154.00 M² Rp.85,106.70 Rp. 13,106,431.80
Rangka Langit-Langit
2
(60 X 60) Cm, Kayu
Kelas II Atau III
VI Pekerjaan Beton
1 Membuat 1 M3 Beton 10.78 M³ Rp.970,038.48 Rp. 10,457,014.81
Mutu Fc = 14,5 Mpa
(K 175)
2 Membuat 1 M3 Sloof 1.65 M³ Rp.5,198,866.32 Rp. 8,578,129.43
Beton Bertulang (200
Kg Besi + Bekisting)
XI Pekerjaan Penutup
I Lantai
1 Memasang 1 M2 114.00 M² Rp.123,029.20 Rp. 14,025,328.80
Lantai Keramik
Ukuran (30 X 30) Cm
XII Pekerjaan
I Pengecatan
1 Pengecetan Tembok 214.68 M² Rp.64,144.15 Rp. 13,770,466.12
Baru (1 Lapis Plamir,
1 Lapis Cat Dasar, 2
Lapis Cat Penutup)
RUANG UKS
JUMLAH Rp.63.025.000
Jumlah Rp.20.150.000
Total keseluruhan
Terbilang : Enam Ratus Dua Belas Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah
Perlanaan, 15 November 2021
Diketahui Oleh :
Kepala Desa
TRI JAKA
TRI JAKA
BAB IV
RENCANA PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
I II III
NO URAIAN PEKERJAAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I. PEKERJAAN PERSIAPAN
PEKERJAAN TANAH DAN
II. PONDASI
III. PEKERJAAN PASANGAN
IV. PEKERJAAN BETON
PEKERJAAN PLESTERAN DAN
V. LANTAI
PEKERJAAN KAYU DAN
VI. ALUMINIUM
VII. PEKERJAAN ATAP / PLAFOND
VIII. PEKEJAAN BESI
IX. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
X PEKERJAAN PENGECATAN
PRASARANA KANTOR DAN
I
RUANG GURU
II SARANA DAN PRASARANA OLAH
TUBUH , PENGADAAN ALAT
DRUMBAND, RUANG
PERPUSTAKAAN DAN RUANG
UKS
PERINCIAN ANGGARAN
III PENGADAAN AREA PENDUKUNG
PEMBELAJARAN OUTDOR & INDOR
IV ALAT MULTIMEDIA
PENGURUS SEKOLAH
Kepala Sekolah Tata Usaha Bendahara
Diketahui Oleh :
Kepala Desa
TRI JAKA
BAB V
PENUTUP
Dengan telah tersusunnya proposal untuk mendapatkan dana bantuan pembangunan sarana dan
prasarana pendidikan berupa Ruang Kelas Baru (RKB) tahun angaran 2022 ini, harapan kami supaya
menjadi bahan pertimbangan bagi berbagai pihak yang terkait sehingga memberikan bantuannya bagi TK
IT MAZAYA SCHOOL PERLANAAN.
Maka dengan adanya dana bantuan tersebut mudah-mudahan kami dapat mewujudkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Terbentuknya motivasi dalam mereformasi diri terutama tercapainya peningkatan kwalitas dan
kwantitas pendidikan di sekolah kami dengan melibatkan warga Sekolah dan masyarakat.
2. Sebagai perangsang bagi masyarakat, pemerintah daerah dan warga Sekolah dalam meningkatkan
peran sertanya untuk penyelengaraan pendidikan
3. Terpenuhnya kebutuhan ruang belajar sehingga dapat meningkatkan mutu belajar mengajar di TK
IT Mazaya School Perlanaan
Demikian Proposal ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan untuk mendapat dana bantuan .
Dengan harapan semoga Allah SWT. Senantiasa memberikan perlindungan serta rahmat dan karunianya
kepada kita semua. Amien.
PENGURUS SEKOLAH
Kepala Sekolah Tata Usaha Bendahara
MARDIANA, S.Pd WINDY PRATIWI, S.H RIZKI RAMADANI
Diketahui Oleh :
Kepala Desa
TRI JAKA
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......./TK IT- MS/PI/XI/2021
Dengan ini menerangkan, sesuai dengan Peraturan Gubernur Sumatera Utara No. 07 Tahun 2019 tentang
Tata Cara Pemberian Bantuan Hibah dan sebagai ketentuan persyaratan untuk pengajuan bantuan
sosial/hibah pada Pemerintah Provinsi Sumatera Utara APBD - SU T.A. 2022, bahwa Sekolah TK Islam
Terpadu Mazaya School, alamat Huta III Cemara Nagori Perlanaan benar keberadaan/domisilinya di
wilayah kerja kami dan sampai saat ini masih aktif beroperasional, peruntukkan tanah bangunan Sekolah
benar tidak ada silang sengketa.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan
sesuai dengan ketentuan.
Kepala Desa/Lurah
Tanda Tangan/Stempel
TRI JAKA
DOKUMENTASI PLANK/MERK
DOKUMENTASI LAHAN YANG AKAN DIBANGUN