BKKBS

DPW PKS DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Sekretariat :
FORM 01-B (untuk akhwat)

Nomor : __________________ Masuk BKKBS tanggal : _________________________

PETUNJUK
1. Diisi sendiri oleh yang bersangkutan
2. Ditulis dengan huruf kapital
3. Untuk isian yang berbentuk pilihan, harap dipilih yang paling sesuai.

1. Nama lengkap dan gelar : YANUARTA SULISTIYAWATI, S.Kep., Ns.

2. Nama panggilan : YANU
3. Tempat, tanggal lahir : GUNUNGKIDUL 7 JANUARI 1996
4. Suku : JAWA
5. Alamat asal : KACANGAN, GIRIPURWO, PURWOSARI, GUNUNGKIDUL
6. Alamat di Yogyakarta : JL. IMOGIRI TIMUR, KM 7, RT 7 NO 35 GROJOGAN
WIROKERTEN BANGUNTAPAN BANTUL
7. Nomor telepon/HP : 081328360213
8. Pekerjaan : TENAGA KESEHATAN (PERAWAT)
Alamat kantor : RUMAH SAKIT AKADEMIK UGM , JL. KABUPATEN,
KRONGGAHAN, TRIHANGGO, GAMPING, SLEMAN
Nomor telp /fax kantor : (0274) 4530404
9. Ciri fisik
a. Berat badan : 43 kg
b. Tinggi badan : 145 cm
c. Warna kulit : SAWO MATANG
d. Berkaca mata : TIDAK
e. Golongan darah : O
f. Penyakit yang
pernah diderita : MAAG RINGAN, BRONKHITIS
g. Ciri fisik yang menonjol : KECIL, ADA BEBERAPA TAHI LALAT TIPIS DI WAJAH
10. Riwayat Pendidikan
Jenjan Nama Lembaga Pendidikan Tahun
g Lulus
SD SD NEGERI TAMANAN 2008
SMP SMP NEGERI 5 YOGYAKARTA 2011
SMA SMA NEGERI 1 YOGYAKARTA 2014
D3 Fak/Jur: PT :
S1 Fak/Jur: FK-KMK/ILMU KEPERWATAN PT : UNIVERSITAS GADJAH 2018
MADA
 Profesi Fak/Jur: FK-KMK/PROFESI NERS PT : UNIVERSITAS GADJAH 2019
MADA
11. Riwayat Pekerjaan
No. Pekerjaan Tahun
1. ASISTEN DOSEN, PEMANDU TUTORIAL AGAMA BLOK 3.5 PSIK FK- 2017
KMK UGM
2. ASISTEN PENELITIAN DOSEN, DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN 2019-2020
JIWA FK-KMK UGM
3. ASISTEN PENELITIAN DOSEN, DEPARTEMEN ANAK PSIK FK-KMK UGM 2020
4. TENAGA KESEHATAN (PERAWAT), RUMAH SAKIT AKADEMIK UGM 2021

12. Riwayat Organisasi

No. Organisasi Tahun
1. DEPARTEMEN DANA DAN USAHA, ROHIS AL-USWAH SMA 2011-2012
NEGERI 1 YOGYAKARTA
2. SPIRITUAL ORGANIZER, TJRC, SMA NEGERI 1 YOGYAKARTA 2011-2012
3. DEPARTEMEN INTERNAL SIE LARUT, TJRC, SMA NEGERI 1 2012-2013
YOGYAKARTA
4. DEPARTEMEN PEMBINAAN, KELOMPOK STUDI DAN AMALIYAH 2014-2018
ISLAM AL-USWAH, MUSLIM ALUMNI SMA NEGERI 1
YOGYAKARTA
5. PSDM, MEDICAL SCIENCE CLUB, FK UGM 2014-2016

13. Data Orang Tua

ASPEK AYAH IBU
Nama SUBOWIYONO TUMIJEM
Tanggal/Tahun Lahir 10 MARET 1960 11 MEI 1963
Agama ISLAM ISLAM
Pendidikan SARJANA PENDIDIKAN ISLAM SMA
Organisasi MUHAMMADIYAH -
Pekerjaan PNS (GURU SD) IBU RUMAH TANGGA
Alamat KACANGAN, GIRIPURWO, KACANGAN, GIRIPURWO,
PURWOSARI GUNUNGKIDUL PURWOSARI GUNUNGKIDUL
Sikap da'wah MENDUKUNG MENDUKUNG
(Mendukung/ Membiarkan /
Menghambat*)

14. Data Saudara

No. Nama Tahun Hub. Pendidikan Pekerjaan
Lahir Keluarga
1 MAHFUDH SAIFUL 1986 KAKAK SMA WIRASAWASTA
ANWAR KANDUNG
 2 ASNI WIDIASTUTI 1989 KAKAK S2 PENDIDIKAN GURU SDIT
KANDUNG DASAR
15. Lain-lain*
ASPEK YA TIDAK
Izin prinsip untuk menikah dari keluarga V
Kesediaan berproses dengan ikhwan/akhwat dari suku yang V
tidak sama
Kesediaan tinggal di luar DIY/luar Jawa V
Kesediaan diproses dengan janda/duda V
 BKKBS
DPW PKS DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Sekretariat :

SURAT PERNYATAAN

Dengan kesungguhan, keikhlasan serta mengharapkan rahmat dari Allah, saya

mengajukan satu bendel biodata kepada BKKBS, agar digunakan sebaik-baiknya.
Sebagai bahan pertimbangan, selanjutnya saya sampaikan beberapa catatan dan
harapan :
1. Kriteria calon suami/isteri yang saya inginkan :
Calon suami yang sholih, mandiri, dan dermawan, serta sehat dan tidak merokok. Usia lebih
dewasa 1 atau 2 tahun di atas saya. Dapat berkomitmen bersama istri untuk memberikan
kebermanfaatan, membangun bi’ah islamiyah bersama, bersama mendidik putra dan putri
agar tumbuh sholih sholihah, berkemauan untuk berjuang bersama berkontribusi untuk
masyarakat.

2. Harapan-harapan dan catatan tambahan saya untuk BKKBS :

3. Untuk memudahkan urusan ini, tindak lanjut dan komunikasi dari BKKBS kepada saya, harap
melalui :
a. Surat, dengan alamat : Jl. Imogiri Timur Km 7, RT 7 No. 35 Grojogan Wirokerten
Banguntapan Bantul, 55194
b. HP/Telepon, dengan nomor : 081328360213
c. Email : yanuyanua@gmail.com
Demikian surat yang saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan jazakumullah

Yogyakarta, 10 Mei 2021

Hormat saya,
LAMPIRAN

ABSTRAKSI DIRI
(FORM 5)

Lengkapi point-point berikut:

1. Karakter/Kepribadian Diri :
Saya merupakan pribadi yang ceria, ramah, penuh perhatian dan sederhana. Saya suka
tersenyum dan menyemangati orang. Saya cenderung mengalah dan pekewuh atau tidak
enakan. Saya pribadi yang peduli terhadap orang lain. Berdasarkan survey yang saya lakukan
pada tahun 2020 kepada teman-teman saya, mereka mengatakan bahwa saya: dewasa, asik dan
nyambung jika diajak ngobrol, mudah tersentuh, ramah, lemah lembut, pemalu, selalu bepikir
positif, teman yang baik, kalem, pendengar yang baik, kurang tegas, tidak enakan, mudah
tersinggung, kadang terlalu spaneng. Hal yang disebutkan teman-teman saya ini insyaAllah
dapat menggambarkan kepribadian saya.

2. Catatan Aktivitas Dakwah :

a. Tim Inti, SMA Negeri 1 Yogyakarta (2012-2014)
b. Departemen Pembinaan KSAI Al-Uswah, mengelola tarbawi di SMAN 1 Yogyakarta
(2014-2017)
c. Murabbi SMAN 1 Yogyakarta (2014-sekarang)
d. Pengelola Institusi, Zona SMAN 1 Yogykarta (2018)
e. Pengelola Institusi, Zona SMK 1 Yogyakarta (2019)
f. TPA Masjid Nur Hidayah, Kacangan Giripurwo Purwosari Gunungkidul (2020-sekarang)

3. Riwayat Tarbiyah :
a. 2011-2012 : Mbak Annisa, SMAN 1 Yogyakarta
b. 2012-2014 : Mbak Fatina Ihtiyati, Lintas, Dakwah Sekolah
c. 2014-2016 : Mbak Gita, Lintas, Dakwah Sekolah
d. 2016-2017 : Mbak Ervina, Lintas, Dakwah Sekolah
e. 2017 : Mbak Ro’o, Lintas, Dakwah Sekolah; Mbak Setyani, Lintas, Dakwah
Sekolah
f. 2018 : Mbak Setyani, Lintas, Dakwah Sekolah; Mbak Vitra, Lintas, Dakwah
Sekolah
g. 2018-2019 : Ustadzah Ruri, Lintas, Dakwah Sekolah
h. 2019-sekarang : Ustadzah Ratna, Sya’bi

4. Aktifitas dakwah :
Murabbi Alumni SMAN 1 Yogyakarta, TPA Masjid Nur Hidayah, Kacangan Giripurwo Purwosari
Gunungkidul
5. Rencana Masa Depan :
Saya tulis dan jabarkan masing-masing pada 11 Februari 2018
 Membangun keluarga yang sakinnah mawaddah warohmah, mendidik putra-putri yang sholih
sholihah, berkontribusi di masyarakat, menciptakan lingkungan dengan bi’ah islamiyah. Berkarir
sesuai profesi. Dapat bermanfaat di masarakat dengan mendirikan home care dan day care.
Berjuang bersama suami membangun bi’ah islamiyah, berjuang bersama hingga ke Jannah.

6. Deskripsi Keluarga :
Keluarga saya merupakan keluarga dengan lingkungan yang alhamdulillah cukup kondusif. Bapak
merupakan tokoh agama di daerahnya, disegani dan menjadi tokoh masyarakat bagi warganya.
Ibu merupakan ibu rumah tangga yang bekerja keras serta mengisi waktunya dengan semangat
belajar Qur’an dan mengajarkannya kepada santri TPA di Masjid. Saya tidak tinggal bersama
kedua orang tua saya, saya tinggal dengan kakak kedua saya yang telah berkeluarga di daerah
Bantul, namun saya sering mengunjungi kedua orang tua saya yang tinggal di Gunungkidul dan
kadang saya ikut membantu kegiatan TPA. Kakak pertama saya laki-laki, tinggal bersama kedua
orang tua di Gunungkidul. Beliau belum menikah, beliau tinggal di Gunungkidul membantu
kedua orang tua. Kakak kedua saya peempuan, sudah berkeluarga dan memiliki 2 orang putra,
beliau merupakan guru sdit LHI Yogyakarta. Karena bekerja dengan background tarbiyah,
alhamdulillah kondisi keluarga cukup kondusif. Rata-rata keluarga dari Bapak dan Ibu
merupakan guru, sedangkan saya memilih profesi yang berbeda dari keluarga yaitu sebagai
perawat. Alhamdulillah, rata-rata peempuan dari keluarga Bapak dan Ibu telah berhijab dan
mulai berkehidupan dengan bi’ah islamiyah yang masih terus dilatih dan ditanamkan.