Nomor : 67/MA/IS/UBK/VIII/2019 Sleman, 20 AGUSTUS 2019

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS

Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sleman
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Seksi Pendidikan Madrasah
di Tempat

Assalamu’alaikum wr wb

Dengan hormat.
Dalam rangka pelaksanaan operasional madrasah, kami sampaikan permohonan alokasi
dan pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah Periode Januari s.d. Juni 2019 pada
madrasah kami sebesar Rp 52.500.000, (LIMA PULUH DUA JUTA LIMA RATUS RIBU
RUPIAH) untuk 75 siswa. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan:

1. Data hard copy siswa by name sesuai Lampiran Format BOS

2. Hardcopy RAB Periode Januari s.d. Juni yang dibungkus dalam
a. RKAM
b. Rencana Penggunaan Dana
3. Surat Perjanjian Kerja Sama
4. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh kepala madrasah
5. Fotokopi Rekening Madrasah yang masih aktif

Besar harapan kami agar dana Bantuan Operasional Sekolah ini dapat diproses
pencairannya. Atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum wr wb

Kepala, Agustus 2019

Suyisdi, S.Sos.I
NIP.
 PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH

Nama Madrasah : MA IBNU SINA

NSM : 131234040030
Alamat Madrasah : Kuton,Tegaltirto,Berbah,Sleman
Semester/Tahun Pelajaran : 2019-2020
Kabupaten/Kota : Sleman
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

*Diisi khusus madrasah swasta

Nomor Rekening : 1531-01-001325-53-9

Atas Nama : Madrasah Aliyah Ibnu Sina

Nama Bank : BRI

Penandatanganan : 1. Kepala Madrasah

2. Bendahara Madrasah

NPWP : 81.657.709.2-542.000

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jumla Jenjang Kelas Jenis
Usia
h 10 11 12 Kelamin
Siswa L P L P L P L P <16 16-18 18>
75 22 11 12 20 5 5 38 36 28 30 17

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Kepala Madrasah

Suyisdi,S.Sos.I
 Form BOS 03

SURAT PERNYATAAN
PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH

Pada hari ini, Rabu tanggal 28 Maret 2018 kami kirimkan salinan halaman pertama Buku Tabungan Bank BRI ,
alamat bank KANWIL DEPAG YOGYA atas nama madrasah:

Nama Madrasah : MA IBNU SINA

NSM : 131234040030
Alamat Madrasah : Jalan Berbah - Kuton
Kelurahan/Desa Tegaltirto
Kecamatan Berbah
Kabupaten/Kota Sleman
Nomor Rekening : 1531-01-000968-53-9
Nama Account : MADRASAH ALIYAH IBNU SINA
Atas nama : 1. SUYISDI, S.Sos.I KEPALA MADRASAH
2. BASUKI BENDAHARA
Nomor telepon yang dapat dihubungi jika salinan yang kami kirimkan kurang jelas:
1. SUYISDI, S.Sos.I No Telp 0856.4338.4035
2. BASUKI No Telp 0858.4248.1475

Yang Mengirimkan

BASUKI
DAFTAR SISWA YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA JENIS PUNGUTAN

Nama Madrasah : MA IBNU SINA

Status Madrasah : Swasta
Alamat Madrasah : Jl. Berbah Kuton, Tegaltirto
Kecamatan : Berbah
Kabupaten/Kota : Sleman
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta

Rata-rata iuran tiap siswa per bulan : Rp. 150.000

Rata-rata nilai UN/UAS :
Jumlah siswa : 24 (P), 36 (L)

Tanggal Lahir Jenis

Tingkat/
Nama Siswa Tempat Lahir (dd/mm/yyyy Kelami Alamat
Kelas
) n
Reksa Adi Prayoga Mulyaasri 06/04/2000 L 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Lampung
Ok Dimas Anandito Syam 14/02/1999 L 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Selatan
Arif Faradita Rahman Cilacap 28/03/2000 L 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Hatmi Mushih Abidin Bantul 11/01/2001 L 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Gunawan Pengalehan 06/12/2001 L 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Nadi Setyawan Gunungkidul 10/01/2000 L 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Wahyudin Ibrahim Kawukak 02/04/2001 L 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Hafshah Nur Azizah Sleman 29/04/2001 P 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Nadhya Lovina Losita
Bantul 03/09/2000 P 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Mirandani
Nur Kholifah Gunungkidul 29/10/2000 P 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Ririn Wahyuni Klaten 05/01/2001 P 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Silviana Coirun Nissa Klaten 31/10/1999 P 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Siti Mukhayanah Tegal 11/10/1999 P 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Siti Nur Khoriyah Bantul 19/03/2000 P 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Sunarti Bantul 04/02/2000 P 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Tri Wanti Magelang 18/08/1999 P 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Trimo Asih Magelang 26/05/1999 P 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Nur Hikmah Kuala Lemang 25/09/2001 P 12 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Muh Ijul Sallo Kalabahi 06/02/2002 L 11 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Hilda Febriyanti Temanggung 16/06/2001 P 11 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Lafifatunisa Purbalingga 14/06/2002 P 11 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Nur Azizah Purbalingga 20/03/2002 P 11 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Rofidah Amir Flores 27/08/2001 P 11 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Sri Wulandari Flores 14/07/1999 P 11 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Karisma Crista F Sleman 07/12/2000 L 11 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Bayu Nugroho Bantul 26/07/1998 L 11 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
M. Salim Al Hilal Karanganyar 29/03/2003 L 11 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Muh Fattah Tri Satya A Banyuripan 01/01/2002 L 11 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Salman Alvarizi Riau 24/01/2002 L 11 klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Banjardadap Potorono Banguntapan
Ali Bin Rochman Surabaya 08/03/2001 L 10
Bantul
Agung Sul-Sel 03/03/2003 L 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Andi Samsul Bahri Riau 05/09/2002 L 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Andre Saputra Enok 15/05/1999 L 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Fahri Khairu Sidqi Rantau Makmur 26/01/2003 L 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Hendra Teluk Kelasa 12/06/2002 L 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Ibnu Liffya Saugy Zain Depok 03/09/2002 L 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Balonglor Potorono Banguntapan
Rohadi Bantul 02/08/2000 L 10
Bantul
Suhardi Riau 05/02/2001 L 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Yanuar Aga Arvian Gunungkidul 29/01/2003 L 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Zulkhairi Riau 13/03/2003 L 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Annisa Rahmi Ramadhan Tangerang 02/11/2003 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Fariza Nur Fadhilah Cilacap 26/03/2002 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Fitri Hapipah Cilacap 10/12/2002 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Hafisah Bilillah Mahmud Menanga 27/06/2002 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Laila Kencana Putri Cilacap 19/10/2003 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Lisna Putri Nur Azizah Tangerang 26/02/2003 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Nelli Sapitri Yani Kotabaru 15/10/2002 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Nuraini Muhammad Daud Lebala 09/06/2002 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Nurul Safika Kasmin Lamahala 06/11/2002 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Ramlya Ishak Menanga 14/05/2000 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Riswanti Putri Muhammad Lewohama 18/12/2003 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Rosidah Harun Lewohama 02/02/2002 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Rosnita Teluk Kelasa 14/12/2002 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Sania Oktaviana Kotabaru 12/10/2003 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Septi Wulandari Cilacap 19/09/2003 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Shalsa Noveliolita Merak Belantung 06/11/2001 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Siti Nurfatonah Purbalingga 12/08/2002 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Umi Ma'rifatus Sholeha Magelang 20/05/2004 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Urmila Putri Yanda Menanga 06/01/2002 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
Yulfika Anggi Firanda Kampar 02/08/2002 P 10 Klenggotan Srimulyo Piyungan Bantul
           

Sleman, Agustus 2019

Ketua Komite Kepala Madrasah

Suyisdi, S.Sos.I