CHECKLIST USULAN BOS MADRASAH

TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA LEMBAGA : MA IBNU SINA
NSM : 131234040030
ALAMAT : Kuton Tegaltirto Berbah
KABUPATEN/KOTA : Sleman

Ketentuan:
1. Semua berkas usulan diurutkan sebagaimana urutan checklist ini
2. Semua berkas usulan dicetak dengan menggunakan kertas HVS A4 dengan warna PUTIH,
kecuali item berkas pada poin 1 (Surat Pernyataan Pergantian Nomor Rekening)
3. Semua berkas ini harap dilubangi dan dimasukkan pada map schnell.
CHECKLIST
NO NAMA BERKAS
diisi petugas
1 Surat Permohonan (Formulir BOS-00.A)
Surat pernyataan tanggung jawab mutlak (Formulir
2
BOS-00.B)
3 Rencana penggunaan dana BOS (Formulir BOS-00.C)
Surat pernyataan tentang jumlah peserta didik
4
(Formulir BOS-02A/02B/02C)
Daft ar siswa yang dibebaskan dari segala jenis
5
pungutan (Formulir BOS-03)
Surat Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening dan Fotokopi
6
buku rekening aktif (Formulir BOS-04)
Surat Pernyataan Pergantian Nomor Rekening untuk
madrasah lama, jika madrasah baru tetap wajib buat (Dibuat
7
jika ada pergantian NOMOR REKENING, dicetak dengan
kertas warna) (Formulir BOS-04.A)
Surat perjanjian kerjasama yang sudah ditandatangani
8
PPK dan Kepala (Formulir BOS-06)
9 Kuitansi Penerimaan (Formulir BOS-09)
Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM)
10
(Format BOS K-1)
Foto siswa per kelas terbaru yang menggambarkan
11
jumlah siswa sesuai dengan surat pernyataan
Foto lembaga yang menampilkan:
12 a. Papan Nama Lembaga dan alamatnya
b. Gedung lembaga dan kelas
Foto papan pengumuman yang menempelkan “rencana
13
penggunaan dana BOS”

Sleman, ...................... 2019

Pengirim Berkas Petugas Penerima

Basuki, S.Pd.Si .....................................

NIP.