KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KABUPATEN TEGAL

Jl. KH. A. Wahid Hasyim G-12 (0283) 491091 Fax. (0283) 493060
Website : www.jateng.kemenag.go.id/tegalkab e-mail : kabtegal@kemenag.go.id
SLAWI 52419

Nomor : /Kk.11.28/2/PP.00/08/2017 03 Agustus 2017

Lamp : 1 Berkas
Hal : Pencairan BOS Tahap II Tahun 2017

Kepada Yth
Kepala MA/MTs/MI Se-Kab.Tegal

Assalamu ’alaikum wr. wb.

Dalam rangka pencairan BOS Tahap II Tahun 2017, dimohon kepada Saudara untuk
menyampaikan berkas laporan dan pencairan ke Seksi Pendidikan Madrasah Kantor
Kemenag Kab Tegal dengan ketentuan sebagaimana berikut;
1. Dokumen terkait laporan BOS Tahap I Tahun Anggaran 2017, yang meliputi :
a. Daftar perhitungan dana awal, penggunaan dan sisa dana (Form BOS K-7
tentang pernyataan Penggunaan dana BOS dan Form BOS K-8 Tentang
Realisasi penggunaan dana BOS)
b. Surat pernyataan bermaterai bahwa Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Belanja telah selesai dibelanjakan (Form BOS-07 tentang Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja)
c. Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah bahwa bukti-
bukti pengeluaran telah disimpan madrasah (Form BOS-08).
d. Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah Tahap I Tahun
2017.

2. Berkas Pencairan BOS Tahap II

a. RKAM Tahun 2017 (satu tahun) jika ada perubahan untuk melampirkan RKAM
perubahan. (form BOS K-01).
b. SK PPK Tentang Penetapan Madrasah Penerima BOS (form BOS-01).
c. Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) (form BOS-06)
d. Kwitansi/Bukti Penerimaan dana BOS (Form BOS K-13)

Pengajuan berkas Pencairan BOS Tahap II Tahun 2017 sebagaimana yang dimaksud
dalam point 1.2 di atas harap mengikuti ketentuan berkas pencairan terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Plt. Kepala,

Akhmad Farkhan

Tembusan :
- Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
Lampiran ;

Ketentuan Dalam Pengajuan Berkas Pencairan Dana BOS Tahap I Tahun 2017
Jenjang MI/MTS/MA Swasta Pada Kankemenag Kabupaten Tegal

Sesuai ketentuan dalam Juknis BOS 2017, persyaratan dokumen pencairan BOS TAHAP II
Tahun 2017, meliputi dokumen berikut;

1. Jenis dokumen yang harus dilengkapi terkait Laporan BOS Tahap I Tahun 2017 meliputi;

NO DOKUMEN JENIS FORM JUMLAH BERKAS

Realisasi Penggunaan Dana BOS Rangkap 2 Soft kopi dan hard
1 Form BOS K-8
Madrasah (Form BOS K-08) kopi
Surat pernyataan bermaterai bahwa
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Rangkap 2, yang 1 bermaterai
2 Form BOS 07
Belanja telah selesai dibelanjakan 6 rb untuk Penma
(Form BOS-07)
Laporan Pertanggungjawaban
Rangkap 2, Asli, 1 bermaterai
Bantuan Operasional Sekolah bahwa
3 Form BOS 08 pada tandatangan kepala
bukti-bukti pengeluaran telah disimpan
Madrasah
madrasah (Form BOS-08)
Laporan Pertanggungjawaban Bantuan
Tersusun rapi dan sudah
4 Operasional Sekolah Tahap I Tahun LPJ Tahap I
validasi
2017

2. Jenis dokumen yang harus dilengkapi dalam pencairan BOS TAHAP II meliputi;

NO DOKUMEN JENIS FORM JUMLAH BERKAS

RKAM Tahun 2017 (satu tahun) jika
ada perubahan untuk melampirkan
1 Form BOS K-01 Rangkap 2 tanpa materai
RKAM perubahan.
(form BOS K-01).
SK PPK Tentang Penetapan Form BOS-01 Rangkap 2 Asli, bermaterai
2 Madrasah Penerima BOS (form semua dengan posisi disilang
BOS-01)
Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Form BOS-06 Rangkap 2. Yang asli, 1
3 (form BOS-06) bermaterai pada tandatangan
kepala Madrasah
4 Kuitansi bukti penerimaan uang Form BOS-K13 Rangkap 2, Asli, 1 bermaterai
yang telah ditandatangani oleh pada tandatangan kepala
penerima bantuan Madrasah

3. Berkas laporan dan persyaratan yang ASLI (tandatangan dan berstempel basah) untuk
arsip Kemenag dimasukkan dalam satu map plastik transparan bersnelcheter/berpenjepit
dengan warna;
a. MI = Warna merah
b. MTs = Warna hijau
c. MA = Warna kuning

4. Waktu dan tempat pengumpulan berkas ;

Tempat pengumpulan di Seksi Pendidikan Madrasah Kankemenag Kabupaten Tegal.
Mengingat tempat terbatas harap sesuai jadwal berikut
 NO JENJANG WAKTU VERIFIKATOR
Tofik Arifin
1 MI Senin - Rabu 07 - 09 Agustus 2017
Najmudin, S.Sos.
Tofik Arifin
2 MTS & MA Kamis – Jum’at 10 – 11 Agustus 2017
Umi Ulyani, S.Kom.

5. Lain- lain;
a. Format dibuat sesuai terlampir. Mohon baca petunjuk di catatan paling bawah setiap
format.
b. Pastikan semua dokumen yang dikumpulkan benar, komplit dan jumlah dokumen sesuai
permintaan, yakni 1 lembar bermaterai untuk diserahkan ke kemenag dan 1 lembar
dikembalikan untuk diarsipkan ke madrasah.

Plt. Kepala,

Akhmad Farkhan

Tembusan :
- Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah