YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

MADRASAH IBTIDAIYAH
ZAINUL IHSAN
Jl. Klakah No. 10 Pondok Dalem Semboro - Jember

Nomor : 477/YPAI.MIS.ZI/VIII/2019 12 Agustus 2019

Lamp : 1 Bundel
Perihal : Permohonan Pencairan dana BOS
Periode Juli s.d. Desember 2019
Semester II

Kepada Yth:
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Jember
Up. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Di -
Tempat

‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Berkenaan dengan pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Semester II
periode Juli s.d. Desember 2019, maka berikut kami sampaikan persyaratan
pencairan dan BOS sebagaimana terlampir:

1. FC. SK/Piagam Ijin Operasional Madrasah

2. RKAM Selama 1 Tahun BOS K-1
3. Pernyataan Tentang Jumlah Siswa (Formulir BOS 02 )
4. Daftar Nama Siswa By Name
5. Daftar Siswa Yang Dibebaskan Dari Segala Jenis Pungutan (Formulir BOS
03 )
6. Formulir BOS – 04 (Surat Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening
Madrasah) (Formulir BOS 04 )
7. Surat Perjanjian Kerja Sama (Formulir BOS 05 )
8. Data Siswa S25 Simpatika
9. Validasi Data
10. Foto Kopy Buku Rekening Madrasah

Demikian permohonan pencairan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.
‫والسالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Mengetahui, Tangerang, 12 Agustus 2019

Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

HOSNAN HADI ROFIATUL WASILA, S.Pd.I