Ceklist Kelengkapan Berkas Penundaan UKT

No. Berkas Ada Tidak

1. Lampiran I Peraturan Rektor
2. Lampiran II Peraturan Rektor
3. Fotokopi KTM
4. Surat Permohonan Penundaan Pembayaran UKT
5. Fotokopi/screenshot tagihan keuangan di SIAM
6. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua
7. Fotokopi Kartu Keluarga
8. Surat Permohonan kepada Rektor
 LAMPIRAN I
PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA
NOMOR 17 TAHUN 2019
TENTANG
PENUNDAAN, PENURUNAN KATEGORI, KERINGANAN, DAN
PEMBEBASAN UANG KULIAH TUNGGAL, SUMBANGAN PEMBINAAN
PENDIDIKAN, DAN SUMBANGAN PENGEMBANGAN FASILITAS
PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI DAN
PROGRAM SARJANA
BENTUK PENETAPAN PENUNDAAN PEMBAYARAN UKT/SPP/SPFP
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62341 551611, Fax. +62341 565420
E-mail : rektorat@ub.ac.id http://ub.ac.id

PENETAPAN PENUNDAAN PEMBAYARAN UKT/SPP/SPFP

NOMOR ...
Dekan/koordintor Program Studi di Luar Kampus Utama di Kediri/Pejabat
yang ditunjuk*) menetapkan bahwa:
nama : Gisha Salwa Azizah Warsan
NIM : 185160100111016
program Studi : Pendidikan Dokter
Gigi semester : 4 (Empat)
disetujui permohonan penundaan pembayaran UKT/SPP/SPFP pada semester
ganjil/genap*) Tahun Akademik 2021/2022
Dengan disetujuinya permohonan ini maka Mahasiswa yang bersangkutan
wajib melakukan pembayaran UKT/SPP/SPFP dengan cara:
1. menunda pembayaran UKT/SPP/SPFP dengan cara membayar 1 (satu)
kali*; atau
2. menunda pembayaran UKT/SPP/SPFP dengan cara
mengangsur pembayaran paling banyak 3 (tiga) kali.*
Apabila UKT/SPP/SPFP tidak dapat dilunasi 1 (satu) minggu sebelum Ujian
Tengah Semester pada semester berjalan, yang bersangkutan:
1. tidak dapat mengikuti Ujian Akhir Semester; dan
2. tidak dapat mengajukan penundaan lagi untuk semester berikutnya.
Malang, … Juli 2022
Dekan/koordinator Program Studi di Luar Kampus
Utama di Kediri/ Wakil Dekan Bidang Umum dan
Keuangan
dr. Novi Khila Firani, M.Kes. Sp.PK
NIP.19761102 200312 2 001
Catatan: *) coret yang tidak dipilih – nama jabatanpejabatyang ditunjuk disebut.
 LAMPIRAN II
PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA
NOMOR 17 TAHUN 2019
TENTANG
PENUNDAAN, PENURUNAN KATEGORI, KERINGANAN, DAN
PEMBEBASAN UANG KULIAH TUNGGAL, SUMBANGAN PEMBINAAN
PENDIDIKAN, DAN SUMBANGAN PENGEMBANGAN FASILITAS
PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI DAN
PROGRAM SARJANA
BENTUK PENETAPAN PENUNDAAN PEMBAYARAN UKT/SPP/SPFP

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62341 551611, Fax. +62341 565420
E-mail : rektorat@ub.ac.id http://ub.ac.id

PENETAPAN PENUNDAAN PEMBAYARAN UKT/SPP/SPFP

NOMOR ...
Dekan/koordinator Program Studi di Luar Kampus Utama di
Kediri/Pejabat yang ditunjuk*) menetapkan bahwa:
nama : Gisha Salwa Azizah Warsan
NIM : 185160100111016
program Studi : Pendidikan Dokter
Gigi semester : 4 (Empat)
ditolak permohonan penundaan pembayaran UKT/SPP/SPFP pada
semester ganjil/genap*) Tahun Akademik 2021/2022 dengan alasan:
1. ;
dan 2.
...

Malang, … Juli 2022

Dekan/koordinator Program Studi di Luar
Kampus Utama di Kediri/Wakil Dekan
Bidang Umum dan Keuangan

dr. Novi Khila Firani, M.Kes. Sp.PK

NIP.19761102 200312 2 001

Catatan: *) coret yang tidak dipilih– nama jabatan pejabat yang ditunjuk disebut.
3. Fotokopi KTM
4. Surat Permohonan Penundaan Pembayaran UKT/SPP

Perihal: Permohonan Penundaan UKT Malang, 19 Juli 2021

Yth. dr. Novi Khila Firani, M.Kes, Sp.PK
Wakil Dekan II
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya
Malang

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Wali dari anak kami,
Nama : Gisha Salwa Azizah Warsan
NIM 185160100111016
Fakultas/Jurusan : Fakultas Kedokteran Gigi/Pendidikan Dokter Gigi
Jalur Masuk : SBMPTN
Besarnya (SPP/UKT) /Kategori : Rp. 10.600.000,00/4
No. Hp :
Melalui surat ini, kami mengajukan permuhonan keringanan UKT dengan alasan kami belum mampu
membayar sesuai tagihan, dikarenakan kepala keluarga sudah pension.

Dengan mengangsur 3 kali cicilan,

CicilanKe- Nominal Tanggal
1 Rp. 4.000.000 2 Agustus 2021
2 Rp. 5.000.000 2 September 2021
3 Rp. 1.600.000 2 Oktober 2021

Sebagai bahan pertimbangan kami juga melampirkan:

1. Fotokopi KTM
2. Surat Permohonan Penundaan Pembayaran UKT/SPP
3. Fotokopi tagihan keuangan di SIAM

Demikian surat permohonan ini kami berikan, kami harap Ibu dapat membantu dan
mempertimbangkannya. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Waassalamualaikum Wr. Wb

Wakil Dekan II Hormat Kami,

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya, Orangtua/Wali

[ Tanda tanga
dr. Novi Khila Firani, M.Kes. Sp.PK
NIP.19761102 200312 2 001 (Sophia Latjuba)
Mengetahui,

n]
5. Fotokopi/screenshot tagihan keuangan di SIAM
6. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

1. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Bramastra Soenoe

Alamat : Jl. Pramuka No.10 Kel. Mlati Lor Kec. Karangbener, Kota Banjarbaru

59323 NIK 66810417084700003

Menerangkan bahwa saya sebagai penanggung biaya pendidikan mahasiswa Universitas

Brawijaya atas nama GISHA SALWA AZIZAH WARSAN memiliki penghasilan sebesar :

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 1 Agustus 2022

Orangtua

(Hartinah)
7. Fotokopi Kartu Keluarga
8. Surat Permohonan kepada Rektor