INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

NOTA DINAS
NOMOR : ND. 004 / IKR / K-BAAK / VII / 2021

Dari : Ka. Biro Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan

Kepada : Yth. Para Dekan di lingkungan Institut Kesehatan Rajawali

Sehubungan dengan Penyaluran Bantuan UKT Semester Gasal T.A 2021/2022 mohon
diinformasikan kepada mahasiswa yang membutuhkan dan memenuhi syarat agar dapat mendaftar
dan mengumpulkan berkas yang diperlukan sebagai bahan verifikasi sebagaimana ketentuan
terlampir.

Proses pendaftaran melalui Fakultas masing-masing, kemudian Fakultas menyerahkan berkas ke

BAAK paling lambat tanggal 28 Agustus 2021 untuk diseleksi dan divalidasi oleh BAAK kemudian
diajukan ke Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

Demikian, terima kasih atas kerjasamanya.

Bandung, 16 Agustus 2021

Ka. BAAK

(Faruk Rasyid, SE)

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

Lampiran 1: Nota Dinas NOMOR : ND. 004 / IKR / K-BAAK / VII / 2021

Syarat dan ketentuan berkas sebagai berikut:

1. Mahasiswa aktif SI/DIV (semester 3, 5, 7) dan mahasiswa DIII (semester 3, 5).

2. Tidak sedang menerima beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta yang
telah membiayai UKT/SPP secara penuh/sebagian (format terlampir).
3. Mahasiswa membuat surat pernyataan bahwa orangtua/wali/penanggung biaya kuliah
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi covid-19.
4. Prioritas untuk mahasiswa dari keluarga peserta Program Keluarga Harapan (PKH), keluarga
pemegang Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau mahasiswa dari keluarga dengan
pendapatan kotor gabungan orang tua/wali maksimal Rp 4.000.000,00 atau jika dibagi
anggota keluarga maksimal Rp750.000,00 per orang.
5. Foto copy Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku.
6. Surat Keterangan Penghasilan orang tua/wali yang dikeluarkan oleh instansi terkait / RT / RW
/ Kelurahan.
7. Menyampaikan data rekening yang masih aktif (nama rekening, nomor rekening dan nama
bank) atas nama mahasiswa. Mengingat dana berada di rekening BNI, disarankan
mahasiswa dapat menggunakan rekening BNI.
8. Membuat surat pernyataan calon penerima bantuan UKT/SPP sesuai format terlampir.
INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

Lampiran 2: Nota Dinas NOMOR : ND. 004 / IKR / K-BAAK / VII / 2021

SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA.2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 3217065806000007

Nama : Melly Setiani

NPM : 1118091

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 18 Juni 2000

Program Studi/Fakultas : Sarjana Keperawatan

Perguruan Tinggi : Institusi Kesehatan Rajawali

Angkatan : 2018

Semester :7

Nama Orang Tua/Wali : Slamet Triadi

Pekerjaan Orang Tua/Wali : Wiraswasta (Laundry)

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemic Covid-19 sehingga tidak sanggup
membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya tidak sedang
menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi atau
beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan
informasi yang tidak benar.
Cianjur, 18 Agustus 2021
Mengetahui Hormat Saya,
Dekan Fakultas Keperawatan

Lisbet Octavia Manalu, S.Kep.,Ners, M.Kep

NIK. 307.103.031 Melly Setiani
NPM. 1118091
INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

Lampiran 3: Nota Dinas NOMOR : ND. 004 / IKR / K-BAAK / VII / 2021

NOMER REKENING :
0802003396
Atas Nama :
MELLY SETIANI