FORM-01

SURAT PERMOHONAN BANTUAN UKT/SPP MAHASISWA

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yth. Rektor Universitas Islam Labuhan Batu

Di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Putri Ayu Ritonga
NIM : 20410014
Program Studi : Akuntansi
Nomor Handphone : 082283244872

Ingin mengajukan permohonan Bantuan UKT/SPP Mahasiswa dengan alasan

(menyebutkan alasan- alasan yang mendasari permohonan, alasan tergantung
yang bersangkutan):
1. Tidak mampu membayar uang spp dimasa pandemi covid -19
2. Penghasilan orang tua saya kurang memadai
3. Orang Tua saya tidak sanggup membiayai uang spp saya lagi, dikarenakan orang
tua saya sudah Tua.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Bantuan UKT/SPP Mahasiswa Tahun 2021;
2. Surat pernyataan bahwa orangtua/wali penanggung biaya kuliah mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi covid-l9;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon dan Orang Tua;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Melampirkan Dokumen Pendukung (PKH,KIP, KKS, SKTM, Slip Gaji, Dll)
6. Surat Pernyataan Bantuan UKT/SPP Mahasiswa Semester Ganjil Tahun
Akademik 2021/2022;
7. KHS Semester Genap T.A. 2020;
8. Surat Rekomendasi Dekan.

Demikian Permohonan ini dibuat, Atas Perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan

terimakasih.

Menyetujui, Rantauprapat, 20 September 2021

Orang Tua/Wali Mahasiswa Saya yang bermohon,

Arman Ritonga Putri Ayu Ritonga

 FORM-02
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNG JAWAB BIAYA KULIAH

Yang bertanda Tangan Dibawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : Arman Ritonga

Pekerjaan Orang Tua/Wali : Petani
No. Telp/HP : 082267362865
Alamat : Aek buru Desa/Kelurahan Tanjung Medan Kec. Bilah
Barat Kab.Labuhanbatu

Adalah Benar Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari:

Nama Mahasiswa : Putri Ayu Ritonga
NIM : 20410014
Program Studi : Akuntansi

Saat ini sedang mengalami Penurunan (*Gaji/Pendapatan Usaha/Honor) akibat

“Terdampak Pandemic Covid-l9".

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran diri dan dapat
dipertanggung jawabkan, sekian dan terima kasih.

Rantauprapat, 20 September 2021

Orang Tua/wali Mahasiswa

Materai
10.000

Arman Ritonga
 FORM-03
SURAT PERNYATAAN
BANTUAN UKT/SPP MAHASISWA SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK
2021/2022

Yang bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : Arman Ritonga

Pekerjaan Orang Tua/wali : Petani
No.Telp/Hp : 082267362865
Alamat : Aek buru Desa/Kelurahan Tanjung Medan Kec. Bilah
Barat Kab.Labuhanbatu

Adalah Benar Orang Tua/ Wali (penanggung biaya) dari:

Nama Mahasiswa : Putri Ayu Ritonga

NIM : 20410014
Program Studi : Akuntansi
No.Telp/Hp : 082283244872

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai Penerima Bantuan UKT/SPP Mahasiswa

Semester Ganjil Tahun Akademik 2021/2022 sesuai Buku Pedoman Pelaksanaan
Program Bantuan UKT/SPP Mahasiswa melalui Program Indonesia Pintar (PIP)
Tahun 2021 akan :

1. Membayar kekurangan SPP setelah adanya relaksasi uang kuliah sebesar Rp.
50.000,- (Lima Puluh Ribu Rupiah) ke pihak kampus untuk menggenapi
kekurangan jumlah total SPP per semester.
2. Melakukan pembayaran SPP untuk semester selanjutnya sebagai tanggung
jawab kami secara pribadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran diri dan dapat
dipertanggung jawabkan, sekian dan terima kasih

Menyetujui, Rantauprapat, 20 September 2021

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai

10.000

Arman Ritonga Putri Ayu Ritonga

 FORM-04

SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : 1210074203030008
Nama : Putri Ayu Ritonga
NIM : 20410014
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Medan , 02/03/2003
Angkatan/Semester : 2020 / III (Tiga)
Jenjang/Prodi/ : Program Sarjana / Akuntansi
Fakultas : Ekonomi
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Labuhanbatu
Nama Orang Tua/Wali : Arman Ritonga
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Petani

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari

keluarga yang mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi
Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal
Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya tidak sedang menerima
pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program KIP Kuliah /
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika
memberikan informasi yang tidak benar.

Rantauprapat, 20 September
2021

Mengetahui, Hormat Saya,

Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Materai
10.000

Riana Sitio, SE, M.Ak Putri Ayu Ritonga