SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth. Rektor

Universitas Tribhuwana Tunggadewi
Di Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nim :
Program Studi :
No. HP :
No. Virtual Account :
Besaran SPP :

Dengan ini saya mengajukan permohonan keringanan pembayaran SPP semester

Ganjil 2021/2022 sebesar 20%. Bersama ini saya lampirkan syarat yang
diperlukan berupa:
1. Surat pernyataan orang tua terdampak Covid-19
2. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga (KK)
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar
harapan saya agar permohonan dapat diterima. Atas perhatian dan perkenan
Bapak, saya ucapkan Terimakasih.

Malang, Agustus 2021

(Nama Mahasiswa)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GANJIL TA. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan/Semester : /
Jenjang/Prodi/Fakultas :
Perguruan Tinggi : Universitas Tribhuwana Tungga Dewi
Angkatan :
Semester :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Ganjil Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi,
KIP Kuliah, atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta (Perguruan
Tinggi).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Malang, Agustus 2021

Hormat Saya,

Materai
TTD
Rp. 10.000,-

NAMA_____________________
NIM.