https://bit.

ly/BayarUKT_BSI
https://bit.ly/BayarUKT_Mandiri

https://bit.ly/penundaan_bayarukt_2324
 Samarinda, Januari 2024
Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran SPP/UKT

Yth.
Wakil Direktur Bidang Perencanaan, Keuangan, dan Umum
Politeknik Negeri Samarinda
Di –
Samarinda

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku Orang tua/Wali dari Mahasiswa/I :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Prodi :
Semester :
Bersama surat ini, saya mengajukan permohonan Penundaan Pembayaran SPP/UKT Semester
Genap Tahun Ajaran 2023/2024 :
Alasan :

dan saya bersedia melakukan pembayaran pada tanggal ……/…………… 2024.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kebijaksanaanya saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Hormat saya Orang tua/Wali

Materai
10.000

(____________) (_____________)