Perihal : Permohonan Perpanjangan Beasiswa KIP-Kuliah

Semester Ganjil TA. 2023/2024

Kepada Yth.
Bapak Rektor
Universitas Bung Hatta
Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________
NPM : ___________________________
NO. HP : ___________________________
E-mail :___________________________
Fakultas : ___________________________
Jurusan : ___________________________
IP Semt. Genap TA. 2022/2023 : ___________________________
IPK Semt. Genap TA. 2022/2023 : ___________________________
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk perpanjangan beasiswa KIP-Kuliah ke
semester Ganjil Tahun Akademik 2023/2024.

Saya berjanji akan belajar dengan sungguh-sungguh dan memenuhi persyaratan sebagai
mahasiswa penerima KIP-Kuliah yaitu :

1. Meningkatkan prestasi akademik untuk mencapai IP dan IPK minimal 3,00.*

2. Sertifikat les bahasa Inggris.*
3. Sertifikat Mengikuti PENDIKAR
4. Mengikuti Organisasi Kemahasiswaan dan atau aktif menjadi kepantiaan.*
5. Mengikuti kegiatan penalaran.*
6. Mengikuti kegiatan kewirausahaan.*
7. Mengikuti kegiatan pengabdian kepada masyarakat.*
8. Memenuhi persyaratan administrasi yang diminta oleh pengelola beasiswa KIPK sesuai
dengan hasil rapat evaluasi setiap semesternya.
9. Bila saya berhenti/mengundurkan diri dari Universitas Bung Hatta saya bersedia menerima
sanksi mengembalikan bantuan biaya hidup dan biaya pendidikan yang telah saya terima
dari Dikti dan Yayasan Pendidikan Bung Hatta sesuai dengan lama pendidikan yang telah
dibiayai oleh program beasiswa KIP-Kuliah

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima
sanksi apabila tidak memenuhi persyaratan tersebut diatas.

Mengetahui Padang, ………..2023

Ketua Jurusan, Orang Tua/ Wali, Hormat saya,
Materai
Rp10.000

(______________________) (_____________________) (______________________)

*Catatan:
1. Terlampir LHS Semester Genap 2022/2023 (IP) yang sudah di tanda tangani
2. Terlampir Transkrip Nilai Semester Genap 2022/2023 (IPK) yang sudah di tanda tangani dan di Stempel
3. Terlampir Sertifkat mengikuti les Bahasa Inggris
4. Terlampir Sertifikat Mengikuti Pendikar
5. Terlampir SK Pengurus Organisasi (untuk mahasiswa semester 2 hingga semester 6).
6. Terlampir SK Panitia atau Sertifikat Panitia (untuk mahasiswa semester 1 hingga semester 6).
7. Terlampir Sertifikat Peserta Seminar/Kuliah Umum/Pelatihan atau Peserta Lomba/Juara Lomba sesuai dengan program studi (untuk mahasiswa
semester 1 hingga semester 6).
8. Terlampir Bukti kegiatan BELMAWA (untuk mahasiswa semester 1 hingga semester 6).
9. Terlampir Sertifikat Kegiatan Kewirausahaan atau menjadi pelaku usaha (untuk mahasiswa semester 1 hingga semester 6).
10. Terlampir Sertifikat Kegiatan pengabdian kepada masyarakat (untuk mahasiswa semester 1 hingga semester 6).