FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA DPM

FAKULTAS PERIKANAN DAN KELAUTAN UNLAM TAHUN 2020

I. B I O D A T A
Nama : ______________________________
Poto calon
NIM : ______________________________
anggota
Jurusan : ______________________________
DPM ukuran
Tahun Angkatan : ______________________________ 3x4
Semester : ______________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ______________________________________________
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Alamat : ______________________________________________
______________________________________________
Contak Person : ______________________________________________
e-mail/facebook : ______________________________________________
Motto hidup : ______________________________________________
Agama : ______________________________________________
Hobby : ______________________________________________
II. PENDIDIKAN
SD : ___________________________ Lulus tahun ______
SMP : ___________________________ Lulus tahun ______
SMA : ___________________________ Lulus tahun ______
III. PENGALAMAN ORGANISASI
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________

Banjarbaru, 2020
Calon Anggota DPM,

__________________

Keterangan:
Lampirkan syarat-syarat berikut:
1. Scan KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) bolak-balik, KRS (Kartu Rencana Studi) yang terbaru, KTP dan
foto 3x4 bewarna (memakai jas alma Unlam) sebanyak 2 lembar beserta soft copy
2. Surat keterangan masih aktif kuliah dan Transkrip Nilai
3. Daftar riwayat hidup dan sertifikat kegiatan keoorganisasian internal maupun eksternal kampus
*) coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
AKTIF MENGIKUTI PERKULIAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
NIM :
Jurusan :
Semester :
mahasiswa aktif mengikuti perkuliahan di Fakultas Perikanan dan Kelautan UNLAM.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 2020

Dosen Pembimbing Akademik,

___________________

VISI DAN MISI

 CALON ANGGOTA DPM
FAKULTAS PERIKANAN DAN KELAUTAN UNLAM TAHUN 2020

VISI
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

MISI
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Banjarbaru, 2020

Calon Anggota DPM,

___________________

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJALANKAN PROGRAM AKADEMIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Jurusan :
Semester :
Sebagai Calon Anggota DPM FPK Unlam periode 2020,
menyatakan siap dan bersedia untuk menjalankan semua kegiatan yang
diprogramkan oleh Akademik jika terpilih sebagai Anggota DPM FPK Unlam
periode 2020. Apabila kami melanggar, kami siap menerima sanksi dari Akademik.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan
dan/atau paksaan dari siapapun.

Banjarbaru, 2020

Calon Anggota DPM,

___________________