Nomor SPAJ : 9210614263

Nama Calon Tertanggung : ANMA JANUAR RIZKI

Nama Calon Pemegang Polis : ANMA JANUAR RIZKI
Nama Produk/Program : BNI LIFE STEADY PROTECTION+-BLSD

FORMULIR PERUBAHAN/PENAMBAHAN DATA SPAJ

1. Pertanyaan tambahan ini WAJIB diisi oleh Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung (jika Calon Pemegang Polis
orang yang berbeda dengan Calon Tertanggung) dan diisi sesuai dengan permintaan Underwriting.
2. Jangan menandatangani pertanyaan tambahan ini dalam keadaan kosong.
3. Semua informasi akan dijaga kerahasiaannya.

Sehubungan dengan adanya kesalahan/kekurangan data jawaban pada pertanyaan dalam pengisian SPAJ tersebut diatas,
maka perlu diadakan perubahan/penambahan data pada hal-hal di bawah ini :
No.
Pertanyaan Data Sebelumnya Diubah/Ditambah Menjadi

DATA DI SPAJ PEMILIK REKENING DATA YANG BENAR PEMILIK REKENING PENDEBETAN
1 PENDEBETAN MEMILIKI HUBUNGAN HUBUNGAN SEBAGAI ISTRI SUDAH TERLAMPIRKAN
SEBAGAI KEPONAKAN AKTE NIKAH
DATA DI SPAJ NAMA GADIS IBU KANDUNG DATA YANG BENAR AGUSTIN ANDAYANI SUDAH
2
AGUTINA TERLAMPIR DI KK PEMEGANG POLIS

DATA DI SPAJ MEMAKAI KK KELUARGA KK PEMEGANG POLIS BELUM DIPERBARUI, SUDAH

3
PEMEGANG POLIS TERLAMPIR KK & AKTE NIKAH
DATA YANG BENAR EREN ARZIKI JANUAR SEBAGAI
DI SPAJ PENERIMA MANFAAT EREN ARZIKI
4 ANAK PEMEGANG POLIS TERLAMPIR SURAT
JANUAR SEBAGAI KEPONAKAN
KETERANGAN LAHIR

Saya menyatakan bahwa :

1. Saya telah membaca, mengerti dan menjelaskan pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar serta memahami
bahwa surat pernyataan ini tidak dapat dibatalkan/ditarik dengan alasan/sebab apapun.
2. Saya juga memahami bahwa keterangan, pernyataan dan penjelasan yang Saya berikan menjadi dasar pertanggungan
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari aplikasi asuransi jiwa atas diri Saya kepada PT BNI Life Insurance dan
dari Polis yang diminta.
3. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya berikan ini dikemudian hari adalah tidak benar, maka
dengan ini saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan hukum yang berlaku.
4. Seluruh keterangan telah Saya baca dan periksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani pertanyaan tambahan
ini dan bahwa penyembunyian informasi material apapun dapat mengakibatkan batalnya kontrak asuransi jiwa ini.

Ditandatangani di BANJARBARU , 18-03-2024 (tempat/tanggal)

ANMA JANUAR RIZKI JULIANI INDAH SAFITRI

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Calon Pemegang Polis/Calon Tertanggung Agen / BAS

Mohon tanda tangan sesuai dengan tanda tangan di SPAJ

P.01/Non Med-UW/PPS/2018 1 of 1