KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : SPTJM / 003 / V / 2014 / BID DOKKES

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. ANDRI BANDARSYAH

NIP / NRP : AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 64080881

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai
berikut :

1. Usulan Penambahan Anggaran Pagu Indikatif 2015 Bid Dokkes Polda Maluku telah di
susun sesuai ketentuan ;

2. Dokumen – dokumen yang di persyaratkan dalam rangka Usulan Penambahan Anggaran

Pagu Indikatif ini telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh Satuan Kerja
dan siap di audit sewaktu – waktu ;

3. Perhitungan usulan penambahan anggaran yang dituangkan dalam TOR/RAB telah

disusun mengikuti ketentuan dan merupakan harga yang paling ekonomis ;

4. Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran
usulan penambahan anggaran yang di ajukan ;

5. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke Kas Negara ;

6. Dalam hal terjadi permasalahan hukum yang di akibatkan Usulan Penambahan Anggaran
ini menjjadi tanggung jawab Kuasa Pengguna Anggaran ;

7. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak di bawah tekanan.
Ambon, Mei 2014

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr. ANDRI BANDARSYAH

AKBP NRP 64080881